Abordaje Híbrido con Pruebas de Imágenes Ofrece Elevada Capacidad de Discriminación de las Placas Coronarias Vulnerables

Comparado con el uso solo de histología, un método híbrido de pruebas de imágenes que combine la histología virtual con ecografía intravascular (HV-IVUS) y TCO podría ser mejor que cualquiera de las dos modalidades por separado para identificar correctamente las placas coronarias ateroscleróticas avanzadas, de acuerdo con un estudio publicado en Internet el pasado 1 de octubre de 2015, antes de su impresión Circulation: Cardiovascular Imaging.

"Nuestros resultados deberían ayudar a los médicos e investigadores a programar estudios futuros para identificar en vivo las placas que corren alto riesgo," plantearon el autor del estudio, Dr. Martin R. Bennett, de la Universidad de Cambridge (Cambridge, Inglaterra), y sus colegas.

Los investigadores analizaron arterias coronarias cosechadas de 14 corazones humanos (con un rango de edad de 47 y 85 años; varones 71,4%). Las causas de muerte en los donantes fueron cardiovasculares (n = 8) y no cardiovasculares (n = 6).

En total, se identificaron 258 regiones de interés y se evaluó mediante histología la composición del tejido y la clasificación de la placa. Luego estos resultados se compararon con los obtenidos al usar solo TCO, solo HV-IVUS, y combinaciones de HV-IVUS y TCO para crear una modalidad "híbrida" de pruebas de imágenes.

Solas son confiables, pero mejores de conjunto

De las 73 regiones de interés clasificadas como fibroateroma durante la histología, 22 cumplían los criterios para el fibroateroma de cubierta delgada (TCFA). A todos se les realizaron pruebas de imágenes con HV-IVUS y TCO.

Durante las pruebas de HV-IVUS, el área de la placa, el tejido fibroso, el calcio denso, y las áreas de núcleo necrótico aumentaron en la TCFA comparado con otro fibroateroma, aunque la carga de la placa fue similar.

Durante la TCO, tanto el valor máximo del arco de lípidos como el grosor mínimo de la cubierta fibrosa fueron similares en los TCFA y en otros tipos de fibroateroma, pero el número promedio de fotogramas con grosor de la cubierta fibrosa < 85 µm fue mayor en los TCFA (6,5 vs. 2,0; P = 03).

Al usar los criterios existentes, la HV-IVUS mostró una sensibilidad del 63,6% y una especificidad del 78,1% para la identificación del TCFA comparada con el 72,7% y el 79,8%, respectivamente, de la TCO. Además, la precisión diagnóstica fue ligeramente superior con la TCO (79,0% vs. 76,5%). El arco máximo de lípidos medido mediante la TCO mostró una gran capacidad de discriminación del fibroateroma (área por debajo de la curva [AUC] 0,92; IC del 95% 0,87-0,97) y el TCFA (AUC 0,86; IC del 95% 0,81-0,92), considerándose un arco máximo de lípidos ≥ 80 grados como valor óptimo de referencia.

Durante la prueba de imágenes híbrida, combinando una carga de la placa ≥ 50% y un arco máximo de lípidos ≥ 80 grados, la sensibilidad y la precisión diagnóstica aumentaron a 86,4% y 80,5%, respectivamente, para la identificación de los TCFA. Al incorporarse el fibroateroma definido por la HV, aumentó aún más la precisión a 85,0%. Sin embargo, la mayor precisión diagnóstica (89,0%) se apreció al combinar el fibroateroma definido por la HV con el grosor de la cubierta fibrosa < 85 µm para 3 fotogramas continuos.

"Nuestros datos indican que tanto la HV-IVUS como la TCO pueden identificar de manera confiable el fibroateroma utilizando los métodos existentes, con precisiones diagnósticas superiores al 77,5%," comentaron los autores del estudio. "La sensibilidad también fue tranquilizadoramente alta (> 70,1%), lo que indica que ambas modalidades pueden identificar fácilmente grandes acumulados de [núcleo necrótico/lípidos]".

Pero el Dr. Bennett y sus colegas señalaron que en ambas modalidades se apreciaron algunos resultados falso-positivos, "lo que sugiere que los TCFA se podrían sobrestimar en vivo" y que se deben realizar esfuerzos futuros para reducir la posibilidad de que estos errores continúan.

Poco realista y costoso

Según los autores, vale destacar que el 64,2% de todos los fibroateromas tenían un grosor mínimo de la cubierta fibrosa < 85 µm en algún sitio dentro de la placa, lo que sugiere que es poco probable que una medición en un solo fotograma del [grosor de la cubierta fibrosa] durante la TCO represente el grosor total del casco".

Sin embargo, en un editorial, el Dr. Gary S. Mintz, de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (Nueva York, Nueva York), dijo que con valores de predicción positivo y negativo de 26,4% y 94,6% para la identificación de los TCFA con la HV-IVUS, respectivamente, y 30,8% y 95,9% con la TCO, respectivamente, "por sí solas, ambas técnicas fueron fundamentalmente imperfectas."

La sugerencia de que la combinación de las modalidades de pruebas de imágenes es mejor que cualquiera de ellas por si sola procura utilizar las "fuerzas de cada tecnología para compensar las debilidades de la otra," afirmó el Dr. Mintz. Pero hacerlo no es necesariamente la respuesta, comentó el Dr. Mintz.

Según el Dr. Mintz, desde el punto de vista clínico, el uso de dos 2 catéteres y 2 máquinas "es incómodo, poco realista, y costoso, y requiere el uso de algún método para registrar a la vez las 2 técnicas," y agregó que las 3 tecnologías de IVUS actualmente disponibles "no son intercambiables, y cada una, sola o de conjunto con la TCO, requieren validación". Otros problemas incluyen los derechos de propiedad intelectual que pueden limitar la comercialización de ciertas combinaciones y el riesgo de que combinar las tecnologías componentes podría sacrificar la calidad de cada una por conveniencia y rapidez.

"Aunque las correlaciones histopatológicas son importantes, los resultados de las pruebas de imágenes que predicen (o excluyen) de manera confiable las ocurrencias de episodios son aún más importantes que los estudios que demuestran que una u otra tecnología (o cualquier combinación de tecnologías) se correlaciona mejor con la histopatología," concluyó el Dr. Mintz. "Esto es cierto aun cuando la tecnología de pruebas de imágenes se pone en dudas en comparación con la histopatología; los datos clínicos triunfan con respecto a las correlaciones histopatológicas, pero requieren más tiempo y más recursos. "

Nota: El Dr. Mintz es editor jefe de la plataforma digital TCTMD que es dirigida y operada por la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF).

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Fuentes:
1. Brown AJ, Obaid DR, Costopoulos C, et al. Direct comparison of virtual-histology intravascular ultrasound and optical coherence tomography imaging for identification of thin-cap fibroatheroma. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8:e003487.
2. Mintz GS. Optical coherence tomography and virtual-histology intravascular ultrasound: strange bedfellows? … or not? [editorial]. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8:e004045.

Declaraciones:

• El estudio fue financiado con subvenciones de la British Heart Foundation, the BHF Cambridge Centre for Research Excellence, the Cambridge National Institute of Health Research Biomedical Research Centre, y el Heart Research del Reino Unido.
• El Dr. Bennett no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Mintz declaró haber trabajado como consultor y haber recibido honorarios de ACIST, Boston Scientific, Infraredx, St. Jude, y Volcano; y que su empleador recibe apoyo para becas o investigación de Boston Scientific, Infraredx, St. Jude, y Volcano.

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