Actualización de la Directriz Impulsa la PCI de la Arteria no Causante y Saca de la Pelea a la Trombectomía por Aspiración

Como anticiparon por los cardiólogos intervencionistas basados en los resultados de estudios recientes, una actualización de la directriz introdujo nuevas recomendaciones para los pacientes que sufren infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) y se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) primaria, con una mejora para la PCI de la arteria no culpable en comparación con la PCI de la arteria culpable y un retroceso para la trombectomía por aspiración.

Las versiones anteriores de las directrices del Colegio Americano de Cardiología (ACC), de la Asociación Americana del Corazón (AHA), y de la Sociedad para el Estudio de la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) consideraban que la PCI multivaso es potencialmente dañina en pacientes estables y que la trombectomía por aspiración es razonable.

Nuevos datos de estudio divulgados en los últimos años inspiraron la actualización focalizada, que se publicó en Internet el pasado 21 de octubre de 2015, en el Journal of the American College of Cardiology y fue redactada por los presidentes del comité de redacción para la PCI y el STEMI, Dr. Glenn N. Levine, de la Facultad de Medicina Baylor (Houston, Texas), y Dr. Patrick T. ÓGara, MD, del Hospital Brigham de Mujeres (Boston, Massachusetts), respectivamente.

PCI de las Arterias No Culpables

En las directrices 2013 sobre el STEMI, hay una recomendación clase III (que indica daño) en contra de intervenir una arteria no relacionada con el infarto a la hora de realizar la PCI primaria en pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico.

Ello se debió a los datos acumulados de estudios observacionales, ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), y meta-análisis. Estas fuentes proporcionaron información contradictoria sobre la utilidad de la PCI multivaso, pero dieron lugar a preocupaciones en cuanto a "complicaciones procedimentales, mayor duración de la operación, nefropatía de contraste, y trombosis del stent en un estado pro trombótico y pro inflamatorio" y resultados clínicos potencialmente más pobres, según los autores.

Desde entonces, múltiples estudios —incluidos PRAMI, CvLPRIT, y DANAMI3-PRIMULTI—demostraron que la revascularización de las arterias no culpables, a la hora de la PCI primaria o más delante de manera escalonada, reducía los riesgos de ocurrencia de episodios cardiovasculares adversos graves (MACE) en un 44% a 65% relativos en comparación con la PCI solo de la arteria culpable. Otro estudio, PRAGUE-13, no evidenció beneficio o daño ocasionado por la revascularización más completa.

De acuerdo con esos resultados, la actualización introduce una recomendación clase IIb que indica que la PCI de una arteria no relacionada con el infarto se puede considerar en pacientes seleccionados que sufren STEMI y padecen la enfermedad multivaso, pero son estables desde el punto de vista hemodinámico, a la hora de realizar la PCI primaria o como procedimiento escalonado programado.

"El comité de redacción enfatiza que este cambio no se debe interpretar como un apoyo a la realización rutinaria de la PCI multivaso en todos los pacientes que sufren STEMI y padecen la enfermedad multivaso," escribieron los autores. "Más bien, al considerar las indicaciones para y planificar la PCI multivaso, los médicos deben integrar los datos clínicos, la gravedad/complejidad de la lesión, y el riesgo de nefropatía de contraste para determinar la estrategia óptima."

Los autores agregaron que existe poca información como para hacer una recomendación sobre el timing óptimo de la revascularización de las arterias no culpables. La actualización tampoco se refiere a la mejor manera de evaluar las lesiones en las arterias no culpables.

Trombectomía por aspiración

En las directrices 2011 sobre la PCI, hay una recomendación clase IIa que indica que la trombectomía por aspiración manual es razonable para pacientes sometidos a PCI primaria. Ese veredicto se tomó basado en los resultados de los estudios TAPAS y EXPIRA, así como un meta-analysis.

Pero 3 EACs recientes —INFUSE-AMI, TASTE, y TOTAL— han cuestionado la utilidad de la trombectomía por aspiración, debido a que ninguno ha podido demostrar que la práctica aporte algún beneficio clínico. De hecho, TOTAL encontró un aumento pequeño pero significativo en el riesgo de ocurrencia de accidentes cerebrovasculares con la trombectomía. Además, los análisis por subgrupo de TOTAL y TASTE no identificaron a ningún subgrupo de pacientes que corrieran alto riesgo en el que la trombectomía mejorara sus resultados.

Después de esos resultados, ahora la trombectomía por aspiración durante la PCI primaria es cubierta por 2 nuevas recomendaciones. Una es una recomendación clase III (que indica que no hay beneficio) contra el uso rutinario de la trombectomía. La otra es una recomendación clase IIb que indica que no se ha determinado la utilidad de la trombectomía por aspiración selectiva y de rescate durante la PCI primaria.

Los autores señalaron que estas recomendaciones se aplican solo a la trombectomía por aspiración y no a la trombectomía reolítica, que no ha demostrado tener un beneficio clínico en pacientes que sufren STEMI y se someten a PCI primaria.

Fuentes:
Levine GN, O’Gara PT, Bates ER, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation MI. J Am Coll Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los doctores Levine y O’Gara no declararon conflicto de interés alguno.

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