Análisis de Registro: Postponer Cirugías No Cardíacas al Menos 1 Año en Pacientes Con Cualquier Tipo de Stents

La implantación de un stent coronario, con independencia del tipo de stent de que se trate, durante el último año duplica el riesgo de los pacientes de sufrir episodios cardíaco y cerebrovasculares adversos graves (MACCE) tras una cirugía no cardíaca, tal y como sugiere un estudio de registro. No obstante, más allá de un año, los pacientes implantados con un stent parece no correr un mayor riesgo.

Los datos vienen a sumarse a las evidencias que ya hay y que ponen en tela de juicio las recomendaciones en torno al timing de las cirugías no cardíacas, sobre todo, en relación a los SMD (stents de metal desnudo), que se consideran desde hace mucho una opción más segura en pacientes que han de ser sometidos a cirugía poco después de recibir un stent

En el estudio, que se publicará en Internet previo a su edición impresa el próximo 8 de marzo de 2016 en The Journal of the American College of Cardiology, el Dr. Karim D. Mahmoud, (Clínica Mayo; Rochester, MN), y sus colegas analizaron a 24.313 pacientes sometidos a cirugía general o especializada, la mayor parte con anestesia general, en su centro entre los años 2006 y 2011. De estos, 1.120 (4.6%) pacientes ya llevaban un SLF (stent liberador de fármacos) o un SMD.

Se Observa un Riesgo Precoz Persistente

El índice de MACCE 30 días después de la cirugía (el punto final primario) fue más del doble en paciente con frente a sin stents. Tanto la mortalidad perioperatoria como los IM fueron altos, no así las paradas cardíacas ni los ACV.

Resultados a los 30 Días de la Cirugía

Un análisis basado en el timing de la cirugía reveló la existencia de una estrecha relación entre el riesgo perioperatorio de MACCE y la anterior implantación de un stent durante el pasado año. Una vez más, esto fue así tanto para la mortalidad como par los IM, no sí para las paradas cardíacas ni los ACV.

El mayor riesgo de todos se observó en pacientes sometidos a la implantación de un stent dentro de los anteriores 6 meses. Aunque este riesgo descendió con mayores intervalos de tiempo, se mantuvo un riesgo alto de IM, casi 7 veces mayor que el de los controles, hasta transcurrido un año. Más allá del año, no obstante, los pacientes con stents arrojaron índices parecidos de MACCE que los pacientes sin stents. El riesgo de sufrir hemorrágicas de los pacientes con stents fue un poco mayor que el de aquellos sin stents y también dependió del tiempo. Los que sufrieron hemorragias fueron también pacientes de mayor riesgo de MACCE e IM.

Sorprendentemente, cuando los pacientes que habían sufrido un IM recientemente fueron excluidos del análisis, la diferencia en los MACE 6-12 meses después de la implantación del stent siguió siendo importante, lo que sugiere que incluso los pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) corren un mayor riesgo de sufrir episodios adversos secundarios a la cirugía que los pacientes sin stent.

El análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión que separó a los pacientes que llevaban un SLF (n = 402) de los que llevaban un SMD (n = 375) reveló que el mayor riesgo peroperatorio no se limitó, solo, a los SLF. De hecho, en pacientes que ya llevaban un SMD, el riesgo de MACCE a los 6-12 meses, comparado con los controles sin stent, fue mucho mayor que en el grupo con SLF (CP-cociente de probabilidades ajustado 4.21 vs 1.03, respectivamente).

¿Están Equivocadas las Directrices?

Los autores del estudio dicen que sus hallazgos ponen en tela de juicio las directrices norteamericanas y europeas que recomiendan, ambas, que la cirugía no cardíaca se demore solo un mes tras la implantación de un SMD

“Esta recomendación parece asumir que la trombosis del stent es el mecanismo principal de los infartos de miocardio perioperatorio y que la re-endotelización ofrece protección frente a estos,” aseguran Mahmoud y sus colegas. En cambio, la ocurrencia de la trombosis del stent descrita en el estudio no fue algo habitual, revelando la mayor parte de IM perioperatorios ser el resultado de nuevas lesiones o del desequilibrio en el aporte/demanda de oxígeno miocárdico.

Los autores del estudio aseguran que sus datos, combinados con un reciente informe de la base de datos del Departamento de Veteranos de EE.UU. y otro extenso informe de registro parecen sugerir que hay “un período vulnerable que dura hasta 1 año en el que un paciente al que se le implanta un stent es especialmente susceptible tanto al estado protrombótico como a las variaciones hemodinámicas que genera la cirugía.” Por estas razones, dicen, las directrices deberían de volver a revisarse.

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Centro Médico de Veteranos de Dallas (Dallas, TX), dijo que la suposición de que los SMD son la mejor opción para pacientes con comorbilidades y que será necesario someter al paciente a cirugía en el futuro parece estar cambiando.

“De alguna forma, podríamos haber sobrevalorado el perfil de seguridad del metal desnudo y no ser éste tan seguro como pensábamos,” observó, añadiendo que coincide con los autores del estudio en que deberíamos de volver a revisar las directrices. A pesar de las limitaciones del estudio, al que le faltan datos detallados sobre los stents y que presenta una valoración angiográfica incompleta de toda la cohorte, advirtió que tanto estas cifras como las de la base de datos del Departamento de Veteranos de EE.UU. “son los mejores datos que tenemos y si algo nos enseñan es que los pacientes con stents de metal desnudo tienen peores resultados.”

Además, la ausencia de trombosis del stent y tanto la observación de nuevas lesiones como de desequilibrio en el aporte/demanda de oxígeno miocárdico como causa de los IM perioperatorios son hallazgos nuevos y muy importantes, dijo Brilakis. Conjuntamente lo que nos revelan, añadió, es que hay otros aspectos del miocardio implicados más allá del área del stent.

“Los pacientes portadores de stents probablemente padezcan coronariopatías más severas que las de los pacientes que no son portadores, incluidas otras posibles placas inestables u otras lesiones intermedias o severas no tratadas en el momento de la implantación del stent, lesiones que pueden ser problemáticas en un entorno tan presionante como el de la cirugía,” añaden.

Brilakis dijo que los datos ayudan en el proceso de toma de decisiones de pacientes que necesitan someterse a cirugía al confirmar que la implantación de un stent debería de evitarse y que si un stent es absolutamente necesario, la primera opción debería de ser un SLF liberador de everolimus de 2ª generación, y no un SMD. En pacientes que ya son portadores de un stent, toda cirugía verdaderamente electiva debería de postponerse, al menos un año, con independencia del tipo de stent de que se trate, recomendó.

No obstante, en un editorial que acomaña al estudio, los Dres. Prashant Vaishnava (Unidad de Cardiología del Monte Sinaí; Nueva York, NY) y Kim A. Eagle (Sistema de Salud de la Universidad de Michigan; Ann Arbor, MI), dicen que es demasiado pronto para volver a repensar las recomendaciones de las directrices basados, solo, en registros observacionales.

“Pedimos cautela a la hora de interpretar esta sugerencia y animamos a que se investiguen más las circunstancias que podrían haber propiciado la implantación de un SMD en un paciente,” explican. Por ejemplo, teniendo en cuenta que los autores del estudio no conocía las razones que hicieron que se optara por un SMD en detrimento de un SLF, es posible que estos pacientes tuviesen comorbilidades que aumentaran el riesgo de estos a sufrir un IM perioperatorio, advierten Vaishnava e Eagle

Algo que el estudio no aborda pero que será importante en el futuro, concluyó Brilakis, es si podemos hacer algo para evitar o minimizar el riesgo de MACCE de un paciente portador de un stent que ha de someterse a cirugía en un año.

Fuentes:
1. Mahmoud KD, Sanon S, Habermann EB, et al. Perioperative cardiovascular risk of prior coronary stent implantation among patients undergoing noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1038-1049.
2. Vaishnava P, Eagle KA. Coronary stents and risk for noncardiac surgery much ado about something, nothing, or DAPT? J Am Coll Cardiol. 2016;67:1050-1052.

Declaraciones

• Ni Mahmoud, Vaishnava ni Eagle declararon conflicto de interés alguno.
• Brilakis dijo haber recibido honorarios como consultor/conferenciante de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Elsevier, Somahlution, St Jude Medical y Terumo, apoyo para su investigación de InfraRedx y Boston Scientific y confirmó que su esposa trabaja en Medtronic.

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