Análisis TRITON-TIMI 38: En Pacientes sometidos a CABG, se observa un Beneficio en la Mortalidad con el Prasgurel aunque también un Mayor Riesgo Hemorrágico
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Los pacientes que padecen síndrome coronario agudo (SCA) y se someten a cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) tienen tasas más bajas de mortalidad si han estado a tratamiento con prasugrel, en lugar de clopidogrel, antes de la cirugía. Sin embargo, las novedosas y potentes tienopiridinas también provocan más hemorragias, según un análisis de la cohorte CABG del ensayo TRITON-TIMI 38 publicado en Internet el pasado 23 de mayo de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Publicado originariamente en el New England Journal of Medicine en 2007, el TRITON-TIMI 38 (Ensayo para Valorar la Mejoría en los Resultados Terapéuticos Optimizando la Inhibición Plaquetaria mediante Trombólisis con Prasugrel en el Infarto de Miocardio 38) descubrió que en pacientes con SCA que tienen una intervención coronaria percutánea (PCI) programada el prasugrel es capaz de minimizar la aparición de episodios isquémicos, incluida la trombosis del stent, aunque, también, de aumentar el riesgo de hemorragias graves, incluidas las hemorragias fatales. No se observaron diferencias importantes en lo que a la mortalidad se refiere entre ambos grupos a tratamiento.
En el presente subanálisis, el Dr. Peter K. Smith, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y su equipo revisaron los datos de 346 pacientes del TRITON-TIMI que, tras ser aleatorizados a recibir aspirina + prasugrel o clopidogrel durante 15 meses, se sometieron a CABG en un momento dado (normalmente > 90 días después de ser inscritos) durante su participación en el ensayo, entre noviembre de 2004 y enero de 2007. Cabe reseñar que no hubo ningún episodio isquémico en el grupo que recibió prasugrel que interrumpió la toma de dicho fármaco durante casi 7 días mientras esperaban la cirugía.
Más Hemorragias y Transfusiones con Prasugrel
La pérdida de sangre indicada por la producción acumulativa del tubo torácico durante las primeras 12 hrs. tras la CABG, el punto final primario de seguridad, fue mayor en el grupo que recibió prasugrel que en el que recibió clopidogrel. Los pacientes a tratamiento con prasugrel también necesitaron más transfusión plaquetaria y muchas más plaquetas transfundidas, observándose una cierta tendencia hacia más re-exploraciones quirúrgicas en busca de hemorragias. No obstante, no se observó diferencia alguna entre uno y otro brazo de tratamiento en lo que a la necesidad de recibir glóbulos rojos empaquetados se refiere (gráfico 1).
Gráfico 1. Puntos Finales de Seguridad
|
Prasugrel |
Clopidogrel |
Valor P |
Producción Acumulativa del Tubo Torácico en 12 Hrs, mL |
655 ± 580 |
503 ± 378 |
0.050 |
Transfusión Plaquetaria |
17.96% |
9.82% |
0.033 |
Nº Medio de Plaquetas Transfundidas, U |
0.78 |
0.39 |
0.047 |
Nº Medio de Glóbulos Rojos Empaquetados, U |
2.1 |
1.7 |
0.442 |
Re-exploración Quirúrgica en busca de Hemorragias |
8.0% |
2.4% |
– |
No se observó diferencia alguna en la duración de la estancia hospitalaria entre uno y otro grupo
En líneas generales, la mortalidad a los 30 días se redujo en la cohorte que recibió prasugrel (2.31% frente al 8.67% de la cohorte que recibió clopidogrel; P = 0.025). La ventaja en la supervivencia que ofrecía el prasugrel se mantuvo tras ajustar por desequilibrios basales entre los grupos no aleatorizados según las puntuaciones de la escala logística EuroScore y la Sociedad de Cirujanos Torácicos. La muerte cardiovascular a los 30 días también fue menos frecuente en el grupo que recibió prasugrel que en el que recibió clopidogrel (1.73% frente al 6.94%; P = 0.047) incluso después de ajustar por el riesgo basal.
El beneficio sobre la mortalidad observado con el prasugrel fue similar independientemente de si el tratamiento antiplaquetario doble se retomó tras la CABG.
Coincidente con Estudios Anteriores
Según los autores, los hallazgos coinciden con los de otros estudios sobre tratamiento antiplaquetario en pacientes CABG.
“Tanto el abciximab como el clopidogrel han aumentado el nº de hemorragias y transfusiones, comparados con la aspirina, si bien el ticagrelor ha arrojado índices de hemorragias y transfusiones similares al clopidogrel,” aseguraron el Dr. Smith y sus colegas. El mayor número de hemorragias, transfusiones y re-exploraciones vistas con uso de prasugrel en pacientes que precisan intervención quirúrgica es un importante hallazgo para todos los médicos que tratan a estos pacientes en el ámbito perioperatorio.”
Entender mejor las hemorragias, añaden, “ayudará, además, a los médicos a prepararse ante la posibilidad de tener que realizar una reanimación volumétrica o instaurar un tratamiento antiplaquetario u otra terapia hemostática en aquellos pacientes que desarrollan hemorragias amenazantes para la vida tras la cirugía cardíaca.”
No obstante, los autores también reconocen muchas limitaciones en este análisis. El estudio retrospectivo incluyó a pacientes aleatorizados a tratamiento antes de que hubiese una indicación para CABG, lo que abre la puerta a posibles factores de confusión desconocidos. La incidencia tanto de EPOC como del rendimiento de la CABG sin bomba varió entre los pacientes que recibieron prasugrel y los que recibieron clopidogrel. Además, se desconoce el por qué de la decisión de realizar CABG así como otros factores relacionados con el timing de la cirugía. Por último, como el TRITON-TIMI 38 se orientó a pacientes aptos para PCI, la cohorte CABG solía presentar enfermedad de 1 o 2 vasos. De ahí que los resultados sean menos extrapolables a la típica población de pacientes derivados para ser sometidos a CABG en quienes predomina enfermedad de 3 vasos, o bien a pacientes que se someten a complejos o diferentes procedimientos quirúrgicos.
Detalles del Estudio
El tratamiento con prasugrel consistió en una dosis de carga de 60 mg seguida de 10 mg/día, y el tratamiento con clopidogrel en una dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg/día.
Fuente:
Smith PK, Goodnough LT, Levy JH, et al. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: Risk-adjusted retrospective data analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por Daiichi Sankyo y Eli Lilly.
- El Dr. Smith dijo ser asesor de Bayer, Baxter, Cubist Pharmaceuticals y Eli Lilly.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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