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Los índices iniciales de embolismos sistémicos en pacientes tras una cardioversión por fibrilación auricular (FA) son bajos y similares a los que recibieron warfarina o el nuevo anticoagulante oral, apixaban, según un subestudio del ensayo ARISTOTLE, publicado en Internet el pasado 6 de noviembre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.                                          

En el principal ensayo, que aleatorizó a más de 18.000 pacientes con FA y, al menos, 1 factor de riesgo de ACV a recibir apixaban (5 mg 2 veces/día) o warfarina (cociente internacional normalizado-INR diana 2.0-3.0), el inhibidor del factor Xa redujo la incidencia de ACV o embolismos sistémicos, el resultado primario, así como las hemorragias graves y la mortalidad por todas las causas.

En un análisis post hoc, el Dr. Greg Flaker, de la Universidad de Missouri (Columbia, MO), y sus colegas analizaron, específicamente, a 540 pacientes que se sometieron a cardioversión, 265 (331 intervenciones) del brazo que recibió apixaban y 275 (412 intervenciones) del que recibió warfarina. Las características basales, incluidas los factores de riesgo cardíaco, el tipo de FA y las puntuaciones en la escala CHADS₂ fueron similares entre uno y otro grupo.

Fármacos Igual de Seguros y Eficaces

Treinta días después de la intervención, no sobrevino ningún ACV ni ningún embolismo sistémico, el resultado primario, en ninguno de los grupos que recibió los anticoagulantes. Los índices de IM y muerte fueron muy bajos y similares entre uno y otro brazo, así como la incidencia de hemorragias graves (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos a los 30 Días

Un análisis independiente de los 451 pacientes que siguieron tomando el fármaco del estudio por la cardioversión (n = 86 para el apixaban, n = 85 para la warfarina) reveló un patrón similar.

Datos Tranquilizadores 

“Nuestros datos son tranquilizadores en el sentido de que la cardioversión puede realizarse con seguridad en pacientes a tratamiento con apixaban,” dijo el Dr. Flaker a TCTMD en comunicación mantenida por email.

El Dr. Michael D. Ezekowitz, de la Facultad de Medicina Thomas Jefferson (Philadelphia, PA), estuvo de acuerdo, advirtiendo que los índices de episodios en pacientes a tratamiento con anticoagulación a largo plazo, con cualquiera de los dos fármacos antes de realizar la cardioversión fueron “bajos, algo buenísimo.” También dijo a TCTMD en entrevista telefónica que los tiempos de episodios entre los dos fármacos fueron “prácticamente idénticos en pacientes anticoagulados durante un largo período de tiempo previo a la cardioversión.”

El Dr. Ezekowitz observó que los análisis post hoc del ensayo aleatorizado RE-LY que evaluó el dabigatran así como el ensayo ROCKET-AF que valoró el rivaroxaban hallaron que estos nuevos anticoagulants orales también arrojaron índices similares de warfarina cuando se utilizaron antes de la cardioversión en pacientes con FA.

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Matthew R. Reynolds, del Grupo de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard (Boston, MA), concluyó, basándose en el presente estudio, así como en datos del RE-LY y el ROCKET-FA, que los pacientes “que han recibido tratamiento con un nuevo anticoagulante oral durante meses y parecen tener una buena adherencia a dicho tratamiento” no tiene por qué pasar a tomar warfarina antes de someterse la cardioversión.

Posibles Ventajas del Apixaban

El Dr. Flaker y sus colegas advirtiern que “como la anticoagulación eficaz se alcanzó más rápidamente con los nuevos anticoagulants orales que con la warfarina, una hipotética ventaja es que “podrían acortar el tiempo de pretratamiento necesario para una adecuada anticoagulación previa a la cardioversión.”

En resumen, las posibles ventajas del apixaban, son “una semi vida más corta, que no precisa monitorización, que acarrea un menor riesgo hemorrágico y que es más eficaz que la warfarina,” explicó el Dr. Flaker, que añadió que el apixaban también tiene pocas interacciones farmacológicas.

Necesitamos Más Investigaciones

No obstante, el presente análisis no nos muestra la experiencia de aquellos pacientes que precisaron cardioversión para una FA persistente recién diagnosticada, observó el Dr. Ezekowitz. Estos pacientes suelen recibir un curso corto de heparina subcutánea o intravenosa con warfarina simultánea para una anticoagulación previa a la cardioversión, dijo. Este abordaje no se ha comparado con el apixaban, que no precisa una terapia puente con heparina ya que aparece y actúa rápidamente, explicó.

También necesitamos más investigaciones que nos ayuden a determinar cuá es la cantidad mínima de tiempo que han de pasar los pacientes a tratamiento con apixaban previo a la cardioversión y si la ecocardiografía transesofágica es necesaria para determinar si un paciente sufre, o no, FA izquierda, añadió el Dr. Ezekowitz.

Detalles del Estudio

Tres cuartas partes de las intervenciones de cardioversión se realizaron durante el primer año. El tiempo medio transcurrido hasta la 1ª cardioversión fue de 243 ± 231 días para pacientes a tratamiento con warfarina y de 251 ± 248 días para pacientes a tratamiento con apixaban.

Antes de la cardioversión, los pacientes fueron sometidos, como mínimo, a 4 días a tratamiento con warfarina y a 1 día de tratamiento con apixaban. El 80% de los pacientes aleatorizados a recibir warfarina tomaron el fármaco del estudio en la cardioversión, frente al 84% de los participantes asignados a tomar apixaban.

1. Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM.. Efficacy and safety of apixaban in patients following cardioversion for atrial fibrillation: Insights from the ARISTOTLE trial. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Reynolds MR. Cardioversion with novel oral anticoagulants: Reconfirming a 50-year-old standard. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Flaker dijo haber recibido subvenciones de Boehringer Ingelheim y Sanofi-Aventis y honorarios como consultor de Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim y Sanofi-Aventis.
• El Dr. Ezekowitz dijo haber recibido honorarios como consultor de Bayer/Johnson & Johnson,  Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb/Pfizer y Daiichi Sankyo.
• El Dr. Reynolds no reveló conflicto de interés alguno.

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