Aprobado el Idarucizumab, Primer Antídoto de NOAC; El Deseo es no Demorar las Intervenciones

Los cardiólogos intervencionistas plantean que la reciente aprobación del agente de reversión idarucizumab es bienvenida por los clínicos que se encuentran en situaciones en las cuales es necesario revertir rápidamente el efecto del anticoagulante dabigatran, pero según ellos mismos, el uso regular del fármaco es poco probable. No obstante, significa un avance en la solución de las preocupaciones con respecto a la necesidad de antídotos contra los nuevos anticoagulantes orales (NOACs).

El pasado 16 de octubre de 2015, la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) aprobó de manera acelerada el uso en pacientes que requieren cirugía de urgencia u otros procedimientos urgentes o que sufren de hemorragias con peligro para la vida o no controladas, del idarucizumab (Praxbind), un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatran (Pradaxa; ambos Boehringer Ingelheim).

Desde la aprobación del dabigatran hace 5 años, la ausencia de agentes de reversión para él y otros NOACs que han salido al mercado más recientemente, incluidos rivaroxaban (Xarelto; Janssen), apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb), y edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo), ha sido un problema. El idarucizumab es el primero de esos agentes que recibe la aprobación, aunque otros están en desarrollo.

Los "pacientes tratados con NOACs tienen mayor propensión a someterse a procedimientos invasivos e incluso a sufrir traumas, por lo que contar con un agente de reversión proporciona cierta tranquilidad a los proveedores que atienden a estos pacientes en las salas de operaciones o en las salas de urgencias," dijo el Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad Duke (Durham, Carolina del Norte), en un mensaje de correo electrónico dirigido a TCTMD.

La seguridad y eficacia del idarucizumab se determinaron en 3 estudios con un total de 283 voluntarios sanos tratados con dabigatran. El agente de reversión causó una disminución inmediata de las concentraciones de dabigatran en plasma que se mantuvo durante al menos 24 horas. La reacción adversa más común fue dolor de cabeza.

El idarucizumab también continúa sometido a evaluación en REVERSE-AD, un estudio seriado de casos de una sola cohorte que está en curso en estos momentos e incluye a pacientes tratados con dabigatran que sufren de hemorragia con peligro para la vida o no controlada o requieren cirugía de urgencia u otros procedimientos invasivos que no se pueden retrasar por lo menos 8 horas. Un análisis interino publicado anteriormente este mismo año mostró que la reversión máxima media de la anticoagulación fue del 100% durante las primeras 4 horas y que entre el 88% y el 98% de los pacientes lograron la reversión completa. El efecto se pudo apreciar a los pocos minutos de administrado el fármaco. Las reacciones adversas referidas con más frecuencia fueron hipocalemia, delirio, estreñimiento, pirexia, y pulmonía.

Debido a que el idarucizumab recibió el visto bueno conforme al programa de aprobación acelerada de la FDA, "la aprobación permanente de esta indicación podría estar supeditada a los resultados del estudio [REVERSE-AD]," de acuerdo con la etiqueta del fármaco.

Se Prevé Poco Uso en el Laboratorio de Cateterización

El Dr. Daniel I. Simon, de los Hospitales Universitarios del Case Medical Center de Cleveland, Ohio, dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que la disponibilidad de un agente de reversión como el idarucizumab es esencial para los pacientes que sufren trauma o hemorragia con peligro para la vida. El panorama más común en el que se podría usar es cuando los pacientes que padecen de fibrilación auricular tratados con dabigatran se caen y desarrollan hematomas subdurales y hemorragia intracerebral, comentó el Dr. Simon.

A los pacientes que toman warfarina se les puede administrar vitamina K o plasma congelado fresco para revertir la anticoagulación, señaló el Dr. Simon, pero la ausencia de antídotos eficaces para el dabigatran y otros NOACs ha sido un problema serio.

Sin embargo, para los cardiólogos intervencionistas específicamente, el idarucizumab no tendrá un gran impacto, predijo el Dr. Simon, y planteó que entre el 50% y el 60% de los pacientes se tratan electivamente, lo que permite detener la anticoagulación oral de 3 a 5 días antes del procedimiento.

Es poco común tener un paciente que sufra síndrome coronario agudo (SCA) y reciba tratamiento con uno de los NOACs y la mayoría de esos casos implican infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) o angina inestable, dijo el Dr. Simon y agregó que aun cuando esos pacientes deban someterse a cateterización al día siguiente, gran parte del efecto del anticoagulante habrá desaparecido sin necesidad de reversión.

En el caso raro de que haya un paciente que sufra STEMI tratado con dabigatran, no habría ningún cambio con respecto al tratamiento habitual, y el paciente se llevaría directamente al laboratorio de cateterización, comentó el Dr. Simon, quien señaló que es posible que el idarucizumab cueste miles de dólares, y continuó diciendo "lo mismo sucedería si tenemos a un paciente que esté completamente anticoagulado con warfarina". "Simplemente vamos al laboratorio y realizamos el procedimiento. Si podemos, operamos mediante abordaje radial, si no usamos el abordaje femoral y un dispositivo oclusor. Para llevar a cabo el procedimiento utilizamos como anticoagulante angiomax o heparina, pero en el caso de esos pacientes no utilizaríamos la reversión".

El Dr. Rao coincidió al destacar el papel del abordaje radial y el problema del costo. Sin embargo, agregó, "en la situación poco frecuente de que se produjera una complicación grave, como una perforación coronaria, es muy importante contar con este agente".

Dejando a un lado las complicaciones raras, no existe una gran necesidad de este tipo de agente de reversión en procedimientos intervencionistas, si se tienen en cuenta los riesgos, los beneficios, y los costos de la reversión, dijo el Dr. Simon, y agregó "en la inmensa mayoría de los casos no se debe considerar”.

No Está Claro Su Impacto Clínico

Aunque los cardiólogos intervencionistas cómodos podrían estar a favor de tratar o evitar las complicaciones hemorrágicas, sigue siendo un hecho que con el dabigatran ocurren hemorragias graves con peligro para la vida. Como tal, existe una gran necesidad de un agente de reversión como el idarucizumab, dijo a TCTMD durante una entrevista telefónica el Dr. Stephan Moll, hematólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte (Chapel Hill, Carolina del Norte).

Aún no se ha determinado si el uso del idarucizumab mejora realmente los resultados clínicos, precisó el Dr. Moll y señaló que el estudio REVERSE-AD debió haber incluido a un grupo de control para proporcionar una información más significativa sobre los resultados clínicos.

Sin embargo, el antídoto tendrá un papel importante en el tratamiento de la hemorragia intracraneal en particular, así como de las hemorragias en el espacio retroperitoneal o en órganos vitales e intraabdominales o de las hemorragias ocasionadas por traumas, continuó diciendo el Dr. Moll.

“En lo que sí es importante seguir trabajando es en cerciorarse de que los hospitales están preparados para invertir los efectos de cualquier anticoagulante sin demoras innecesarias. Toda sala de urgencias en los Estados Unidos debe poseer un protocolo institucional formal de reversión de la anticoagulación”, concluyó el Dr. Moll.

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Fuente:
FDA approves Praxbind, the first reversal agent for the anticoagulant Pradaxa: Praxbind approved for specific emergency situations [press release]. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm467300.htm. Publicado el 16 de octubre de 2015. Accedido el 21 de octubre de 2015.

Declaraciones:

• Los doctores Moll, Rao, y Simon no declararon conflicto de interés económico alguno.

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