Aunque Existe cierta Oposición, Crece el Apoyo a las Listas de Comprobación en el Laboratorio de Cateterismo

Las listas de comprobación de seguridad de los pacientes, desde hace tiempo un pilar en los quirófanos siguen diseñándose, inconscientemente, y aplicándose de forma heterogénea en los laboratorios de cateterizaciones cardíacas. Aún así, un estudio publicado en el número de enero de 2015 de Heart afirma que las listas de comprobación benefician a los pacientes que se someten a procedimientos intervencionistas.

“Con una implementación adecuada y estando atentos para no caer en la complacencia ni ejercer la medicina ‘marcando casillas únicamente’, las listas de comprobación son capaces de fomentar una cultura de comunicación efectiva basada en el trabajo en equipo y de reformar la seguridad de los pacientes dentro del laboratorio de cateterismo,” aseguran el Dr. Thomas J. Cahill, de la Universidad de Oxford (Oxford, Inglaterra) y sus colegas. Trabajando bajo los auspicios de la Sociedad Británica Cardiovascular (BCS), han desarrollado una lista de comprobación diseñada específicamente para ser utilizada por cardiólogos intervencionistas.

El Dr. Sunil V. Rao, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), coincidió en señalar que las listas de comprobación son “sumamente útiles a la hora de tener en cuenta a pacientes de alto riesgo que se someten a una PCI.” El Dr. Rao fue uno de los autores de una declaración de consenso, emitida por la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI), sobre cuáles son las mejores prácticas en el laboratorio de cateterismo, cuál el uso recomendado de una lista de comprobación preoperatoria así como un ejemplo de una lista hecha a medida para un entorno como es un laboratorio de cateterismo.

Cuando TCTMD hizo una encuesta entre sus lectores sobre esta cuestión, no obstante, se comprobó que, a pesar de que las listas de comprobación son cada vez más habituales en la práctica médica, muchos intervencionistas siguen sin estar convencidos de su utilidad.

Hablan los Lectores de TCTMC

En respuesta al estudio publicado en Heart, el Dr. Stephen Clark, del Hospital Freeman Hospital (Newcastle upon Tyne, Inglaterra), previene contra la indiferencia.

“Como queda claro desde la introducción de las listas de comprobación en la arena quirúrgica, el principal obstáculo que hay que salvar es el de la apatía tras dicha introducción,” asegura en correspondencia publicada en Internet el pasado 2 de marzo de 2015, previo a su edición impresa en el diario. “Si somos capaces de salvar este obstáculo y si la motivación de aquellos que utilizan estas listas con un liderazgo fuerte, entonces habremos contribuido, eficazmente, a la seguridad de los pacientes.”

De hecho, solo 220 suscriptores de la newsletter semanal de TCTMD hicieron clic en el link de una encuesta online titulada “Listas de Comprobación en materia de Seguridad en el Laboratorio de Cateterismo: Cuál es su Postura?” el pasado mes de enero. De estos 220, solo 44 la completaron: el 66% ubicados en Norteamérica, el 18% en Europa y el 16% en Asia.

La mayoría (95%) de los 44 suscriptores que respondieron aseguraron que su laboratorio de cateterismo tenía una lista de comprobación de seguridad estándar. Tres cuartas partes (74%) dijeron utilizar la lista de comprobación en cada caso, el 12% utilizarla “en raras ocasiones” y los restantes que la utilizaban la mayoría o la mitad de las veces.

La mayoría (79%) clasificaron su lista de comprobación como “sencillamente un ‘tiempo muerto’ previo a la intervención,” y el 17% utilizaron la lista de comprobación quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aproximadamente la mitad (55%) completaron, únicamente, listas de comprobación verbales, el 29% listas impresas y el 16% listas electrónicas.

Mejorar el manejo médico de los pacientes fue el objetivo principal de los que utilizaron listas de comprobaciones en el 42% de los casos. Otras razones para utilizar las listas fueron la exigencia de la Comisión Conjunta de un “tiempo muerto” (33%), la necesidad de cumplir con un requisito del comité de seguridad (15%) y un menor coste en el seguro de responsabilidad de terceros (5%). Un médico añadió que las listas de comprobación son, sencillamente, “lo correcto” aunque a otros esto no terminó de convencerles.

“Es una pérdida de tiempo,” dijo uno de los encuestados, que, no obstante, dijo utilizar, siempre, listas de comprobación.

Varios comentaron que el entorno del laboratorio de cateterismo no necesita listas de comprobación. “Es algo que no tiene mucho sentido,” dijo uno de los médicos, advirtiendo que estas listas con “una solución a un problema que no existía en el laboratorio de cateterismo, algo muy distinto es lo que ocurre en quirófano.”

Otro aseguró: “Para intervenciones específicas tales como TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) resulta útil. Para intervenciones que realizamos cada día, pierde un poco su razón de ser.”

¿Funcionan las Listas de Comprobación?

“Yo soy de la opinión de que estas listas ayuda,” añadió el Dr. Rao, “datos de la industria aeronáutica y de especialidades quirúrgicas así lo avalan.”

Utilizadas hace más de 75 años como una medida de precaución contra los errores de los pilotos, las listas de comprobación se incorporaron al mundo de la medicina hace poco tiempo. Recientes estudios sobre listas de comprobación preoperatorias empezaron a aparecer en la literatura médica a mediados de la década de 1990. Luego, en 2008, debutó la, por todos conocida, lista de comprobación quirúrgica de la OMS; según un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en 2009, su implementación en 8 centros de prueba se asoció a descensos tanto de la mortalidad como de las complicaciones.

El Dr. Cahill y sus colegas, no obstante, reconocen que no termina de estar claro, con exactitud, cómo funcionan las listas de comprobación. “En el nivel más básico hay un cierto ‘efecto lista de la compra’, un recordatorio para comprobar, por ejemplo, los resultados de hemoglobina de los pacientes, como acordarse de comprar leche, aseguran. “Esto mejora la fiabilidad de un proceso y fija un estándar rutinario para la práctica diaria. Quizá más importante, las listas de comprobación modifican el comportamiento en equipo, centrándose en la seguridad de los pacientes, en la comunicación y en otorgar más responsabilidades a los miembros más jóvenes del equipo.”

El Dr. Ted E. Feldman, del Sistema Sanitario de la NorthShore University (Evanston, Illinois), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que su centro hace tiempos muertos para cada caso en el laboratorio de cateterismo. “Personalmente valoro positivamente nuestro preoperatorio verbal aunque también creo que una lista de comprobación larga es una pérdida de tiempo,” dijo. En este entorno no hay mucho de lo que preocuparse ante la posibilidad de que se llevará a cabo la intervención errónea,” añadió el Dr. Feldman. Más bien las listas de comprobación son toda una ayuda a la hora de elegir la dosis de medicamentos y evitar las posibles reacciones alérgicas.

“Cada médico tiene una opinión distinta sobre si estas listas merecen, o no, la pena,” dijo. “Algunos creemos que son útiles porque no llevan mucho tiempo y si por cada 100 casos que atendemos evitamos un olvido o un error, entonces merecen la pena. Otros creemos que son una pérdida de tiempo y nada más.”

El Dr. Feldman advirtió que las evidencias que tenemos en la literatura médica son escasas y “contradictorias en el sentido de si estas listas ayudan a reducir el índice de complicaciones.”

De hecho, una investigación llevada a cabo por PubMed sobre cómo se activa la cateterización, el laboratorio y la lista de comprobación, a fecha de marzo de 2015, solo incluyó 12 estudios.

“Hasta la fecha los datos que tenemos son limitados, pero esto va a cambiar,” predijo el Dr. Cahill en comunicación por email mantenida con TCTMD. “El teatro de operaciones quirúrgicas no está tan lejos del laboratorio de cateterismo y las evidencias que avalan el uso de la lista de comprobación de la OMS son, ciertamente, convincentes.”

Cómo Superar la Oposición Reinante

El Dr. Cahill dijo que la acogida que ha tenido la lista de comprobación de la BCS ha sido “fantástica.”

“Existe una demanda enorme para una lista de comprobación en materia de seguridad en el laboratorio de cateterismo que se diseñe teniendo en cuenta a nuestros pacientes, a nuestras intervenciones y a nuestros equipos,” dijo, advirtiendo que la lista de comprobación de la BCS se creó para satisfacer dicha demanda. “Desde su publicación hemos tenido respuestas increíbles de cardiólogos, enfermeras, fisiólogos y radiólogos, tanto de EE.UU. como del extranjero,” aseguró el Dr. Cahill. “En concreto, los campos breves y modificables del equipo, en lo que a la lista de comprobación se refiere, (para ser individualizados en cada centro) han ido sumamente bien.”

Al preguntarle si a los intervencionistas en ejercicio les entusiasman las listas de comprobación se muestra más cauto. “En principio, casi siempre. ¡En la práctica hace falta más motivación!        

“Las listas de comprobación cambian la mecánica de trabajo por lo que siempre tendrán cierta oposición,” añadió el Dr. Cahill. “Lo importante es que contemos con el apoyo tanto de las directrices clínicas todo de todo el equipo del laboratorio de cateterismo a fin de que las listas de comprobación terminen siendo la noma a seguir y no una opción personal para algunos cardiólogos. Para que una lista de comprobación sea eficaz, hay que tener en cuenta la cultura de cada paciente, en cada caso, incluidas las emergencias que puedan darse y la realización de angioplastias primarias.”

Subrayó que “son contadas las circunstancias en las que un equipo no pueda parar un momento durante un corto espacio de tiempo para hacer comprobaciones de seguridad y hacer un pequeño briefing informativo, y este proceso no solo cambia la dinámica de todo el equipo sino que hace que todo el mundo se centre en la seguridad.

Un detalle esclarecedor, según el Dr. Cahill, es que “muchísimos miembros del equipo médico nos dicen que les encantaría utilizar una lista de comprobación cuando realizan una intervención en el laboratorio de cateterismo. Involucrarse en aspectos tales como los ‘factores humanos’ de la cardiología: liderazgo dentro de un grupo de trabajo, comunicación estructurada y gestión de recursos, permite mejorar cuestiones relacionadas, todas ellas, con la seguridad. En este sentido, tanto las listas de comprobación como los briefings entre el personal del equipo médico son un paso en la dirección adecuada.”

La Motivación para Utilizarlas

En EE.UU. la Comisión Conjunta exige que los médicos de hospitales acreditados hagan tiempos muertos antes de realizar procedimientos invasivos, apuntó el Dr. Feldman.

El presidente electo de SCAI Dr. James C. Blankenship, del Centro Médico Geisinger (Danville, PA), dijo que otro factor que fomenta el uso de listas de comprobación es la participación en el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR).

“El 90% de los laboratorios de cateterismo de EE.UU. no facilitan información al Registro CathPCI del NCDR lo cual quiere decir que, de una manera casi rutinaria, estamos recopilando un montón de información,” dijo el Dr. Blankenship. “En el caso de nuestro laboratorio de cateterismo, como sabemos que tendremos que informar al NCDR, recopilamos toda esta información antes de realizar las intervenciones.”

Aunque describió el escenario como poco probable, el Dr. Blankenship reconoció que las listas de comprobación, o la ausencia de estas, podría, por lo general, “utilizarse contra uno mismo ante cualquier problema legal.”

“Si no verificamos los puntos de la lista de comprobación y sucede algo, alguien podría argumentar que estábamos realizando una praxis médica por debajo de los estándares de calidad, que si hubiésemos incluido, todo, en la lista de comprobación, entonces nada malo habría sucedido,” dijo.

Qué Incluir

Una de las fortalezas de la lista de comprobación de la BCS publicada en el Heart, dijo el Dr. Blankenship, es que recoge la información “en un mismo lugar, desde el inicio, durante y después de la intervención, a fin de que todo se lleve a efecto.” Aún así uno de los principios claves del estudio es que las listas “puedan confeccionarse a medida,” advirtió.

El Dr. Blankenship sugirió añadir una entrada específica para las alergias así como una sección para calcular cuál es el mejor volumen de contraste teniendo en cuenta el índice de filtración glomerular estimado de los pacientes. Una carencia de la versión de la BCS es una casilla para marcar si el caso cumple los criterios de uso apropiado, añadió. “Para la calificación de ‘inapropriado’, otro ítem que debería de haber es si se consultó el caso con otro cardiólogo antes de tomar una decisión.”

Según el Dr. Rao, tanto los criterios de uso apropiado como las listas de comprobación “están relacionadas y en laboratorios en los que hay cardiólogos invasivos no intervencionistas, esto es fundamental. El cardiólogo intervencionista que se presenta para realizar una PCI (intervención coronaria percutánea) debería de asegurarse, primero, de que la intervención es totalmente procedente.”

Otras cuestiones sugeridas por el Dr. Rao fueron el riesgo hemorrágico, la elegibilidad para recibir un stent liberador de fármacos (SLF) así como cualquier reacción anterior a tinciones con contraste y consentimientos informados.

Cahill TJ, Clarke SC, Simpson IA, Stables RH. A patient safety checklist for the cardiac catheterization laboratory. Heart. 2015;101:91-93.