Baja e Inconsistente Derivación a Rehabilitación Cardíaca en Hospitales de EE.UU.

Dos de cada cinco pacientes sometidos a PCI (intervención coronaria percutánea) en EE.UU que sobreviven al alta hospitalaria no son derivados para ser sometidos a rehabilitación cardíaca, según un estudio publicado en el número del próximo 19 de mayo de 2015 del Journal of the American College of Cardiology.

“Nuestro estudio pone de manifiesto que existe una importante variabilidad interhospitalaria en los índices de derivación y sugiere que factores no identificados, a nivel hospitalario, podrían influir mucho más en dichos índices que la mayoría de factores específicos de los pacientes, incluida la cobertura sanitaria para programas de rehabilitación,” según el Dr. Krishna G. Aragam, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), y sus colegas.

Los investigadores analizaron los datos del Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) de 1.432.399 pacientes consecutivos sometidos a PCI y que sobrevivieron al alta hospitalaria en 1.310 centros de EE.UU., entre julio de 2009 y marzo de 2012.

En líneas generales, el 59.2% de los pacientes fueron derivados para recibir rehabilitación cardíaca tras recibir el alta hospitalaria (rango sobre el período del estudio, 57.9%-61.2%).

Los pacientes derivados para rehabilitación eran más jóvenes, solían ser varones o de raza blanca; y con más probabilidad de ser fumadores, tener seguro privado o IMC más altos. También eran menos propensos a presentar varias comorbilidades tales como hipertensión, dislipidemia, enfermedad cerebrovascular, EAP (enfermedad arterial periférica), enfermedad pulmonar crónica y diabetes. Cabe destacar que los pacientes no derivados era menos propensos a presentar cuadros de IAM o a sufrir shock cardiogénico o a entrar en parada cardíaca a las 24 horas de someterse a la PCI.

Tras al ajuste multivariado por factores a nivel del paciente, tanto las presentaciones más urgentes para PCI como los cuadros de IM perioperatorios predijeron, independientemente, las probabilidades de derivación para rehabilitación cardíaca (tabla 1).

Tabla 1. Predictores a Nivel del Paciente de Derivación a Rehabilitación Cardíaca Post-PCI

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; STEMI: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; NSTEMI: infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. 

Una mayor edad, la presencia de varias comorbilidades y haber sido sometido, con anterioridad, a intervenciones PCI  o CABG (bypass aortocoronario con injerto) o a cirugía de la válvula minimizaron, todas, la probabilidad de derivación para recibir rehabilitación cardíaca.

Los hospitales con más camas o volúmenes más altos de PCI eran más propensos a derivar pacientes para ser sometidos a rehabilitación cardíaca. Estar ubicados en el medio-oeste norteamericano (CP-cociente de probabilidades 7.36; IC del 95% 5.08-10.67) y tratarse de un hospital privado o comunitario (CP 2.33; IC del 95% 1.34-4.05) se correlacionó, estrechamente, a índices más altos de rehabilitación cardíaca.

Los resultados se confirmaron en un análisis de subgrupo de 196.214 pacientes víctimas de IAM con cobertura de Medicare, para quienes el índice de rehabilitación cardíaca fue del 66.0%.

Según el análisis de regresión logística, el tipo de seguro de los pacientes influyó poco en la variación interhospitalaria en los índices de derivación para recibir rehabilitación cardíaca. Patrón que se mantuvo incluso después de nuevos ajustes por las características a nivel del propio hospital, arrojando más de la ¼ parte de todos los hospitales índices de derivación inferiores al 20%.

El Foco, sobre los Hospitales

“A pesar de que la idea general de falta de seguro médico es una barrera importante a la derivación a la hora de recibir rehabilitación cardíaca, nuestros datos sugieren que otros factores no identificados son los determinantes primarios de una menor derivación,” tal y como aseguran el Dr. Aragam y sus colegas.

Estudios anteriores han demostrado, claramente, que la rehabilitación cardíaca “reduce la morbilidad y mortalidad y mejora tanto el estado funcional como la calidad de vida del paciente; se cree que esto es el resultado de hacer ejercicio, tener asesoramiento psicológico y poner énfasis en la puesta en práctica de estrategias preventivas,” aseguran los autores. No obstante, la derivación de los pacientes hospitalizados, añaden, es uno de los predictores más precisos de que los pacientes terminarán siendo inscritos en un programa de rehabilitación.

En contra de lo que indican estudios anteriores, el presente análisis revela “que los pacientes más ancianos, las mujeres y aquellos que presentan más comorbilidades y tienen antecedentes de IM o de revascularización fueron menos propensos a ser derivados a programas de rehabilitación cardíaca, a pesar de que los datos sugieren que estas poblaciones podrían ser las que más se beneficiasen de programas de rehabilitación,” observan el Dr. Aragam y sus colegas. No obstante, reconocen, la influencia total ejercida por factores a nivel de los propios pacientes sobre los índices de derivación fue mínima.

Además, incluso las características a nivel hospitalario asociadas, estrechamente, a la derivación para recibir rehabilitación cardíaca, probablemente fueron, solo “factores de confusión para otras características de los centros no medidas, tales como la presencia de altas hospitalarias automatizadas, que se han asociado a índices más altos de derivación a unidades de rehabilitación cardíaca en estudios anteriores,” sugieren los autores. “Lamentablemente, estos datos no estuvieron disponibles para el presente análisis.”

Además, los investigadores advierten que el tipo de seguro médico o si los pacientes tienen, o no, algún tipo de seguro, “podría también ser indicativo del estatus socioeconómico.”

‘Una Llamada de Atención’

La iniciativa de 2014 orquestada por Centros de Servicios de Medicare y Medicare para incorporar la derivación a unidades de rehabilitación cardíaca como un indicador público del rendimiento podría “dar el empujón” que se necesitaba para aumentar los niveles de derivación, a nivel nacional, concluyen. “En lo que a otros indicadores del rendimiento de responsabilidad, la expectativa de recibir incentivos, probablemente, motivará la identificación rápida de aquellos centros con índices deficientes de derivación y esfuerzos concertados (como, por ejemplo, la incorporación de listas de comprobación automatizadas en el momento de recibir el alta hospitalaria) a fin de mejorar los índices de derivación en hospitales que no tienen el rendimiento que deberían.”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Randal J. Thomas, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), hace 3 sugerencias para que los hospitales que deseen mejorar sus índices de derivación. Dichos centros deben hacer lo siguiente:

• Priorizar los recursos para los servicios de rehabilitación cardíaca
• Utilizar una derivación sistemática a las unidades de rehabilitación cardíaca
• Recopilar, analizar y responder a datos locales de rendimiento

Este estudio es “una llamada de atención,” concluye el Dr. Thomas.

Fuentes:
1. Aragam KG, Dai D, Neely ML, et al. Gaps in referral to cardiac rehabilitation of patients undergoing percutaneous coronary intervention in the United States. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2079-2088.
2. Thomas RJ. The gap in cardiac rehabilitation referral: a system-based problem with system-based solutions [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2089-2090.

Declaraciones:

• Los Dres. Aragam y Thomas no declararon conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• Cardiac Rehab Reduces Late Lumen Loss, Improves Risk Profile in Patients with Long Lesions
• New PCI Performance Measures Issued to Improve Quality of Care
• Post-PCI Cardiac Rehab Nearly Halves Long-term Mortality