BARI 2D: El Mayor Control de los Factores de Riesgo en Pacientes con Diabetes Tipo 2 Mejora Supervivencia

En pacientes con enfermedad coronaria estable y diabetes tipo 2, el control de múltiples factores de riesgo cardiovascular a través del tratamiento médico óptimo (TMO), a lo largo del tiempo, puede mejorar la supervivencia y reducir la ocurrencia de episodios adversos, según un análisis post-hoc del ensayo BARI 2D que se publicará el próximo 18 de agosto de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology.

BARI 2D inscribió a 2.368 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad arterial coronaria (EAC). Tras la angiografía pero antes de la aleatorización, los pacientes fueron asignados por su médico a ser sometidos a una CABG (cirugía de bypass aortocoronario con injerto) (n = 763) o bien a una PCI (intervención coronaria percutánea) (n = 1.605). Dentro de estos subgrupos, los pacientes fueron, entonces, aleatorizados a recibir 1) tratamiento médico intensivo con o sin revascularización previa y 2) agentes sensibilizadores a la insulina o tratamiento insulino-dependiente.

Para el subestudio, la Dra. Vera Bittner, de la Universidad de Alabama en Birmingham (Birmingham, AL), y sus colegas hicieron seguimiento de 2.265 pacientes (media de edad 62 años; el 29% mujeres) que acudieron a 47.044 visitas en consulta durante 5 años aproximadamente. El control de 6 factores de riesgo preespecificados se determinó en cada paciente atendiendo a los siguientes valores diana:

• Presión arterial sistólica (BP) < 130 mm Hg
• Presión arterial diastólica < 80 mm Hg
• No fumador
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7%
• Triglicéridos < 150 mg/dL
• Colesterol No-LAD < 130 mg/dL

Los pacientes más jóvenes y aquellos fuera de Norteamérica solían tener menos factores de riesgo bajo control. Entre el 40% y el 68% de los pacientes cumplieron las dianas de factores de riesgo, cumpliendo, solo, el 7% todas las 6 dianas de los factores de riesgo.

A Mayor Control Mejores Resultados

El número medio de factores de riesgo bajo control aumentó de 3.5 a nivel basal a 4.2 a los 5 años (P < .0001). El mayor cambio en el uso de medicación se dio durante el primer año, prescribiéndose, con más frecuencia, aspirina y fármacos reductores de los niveles lipídicos durante este período e igualándose los niveles durante el seguimiento. Se observaron mejoras en todos los factores de riesgo, salvo en la prevalencia del tabaquismo (que se mantuvo) y en los niveles de hemoglobina (que empeoraron). A los 5 años, más de ¾ partes de los pacientes tenían, al menos 4 factores de riesgo bajo control, aunque solo el 15% tenían los 6 factores bajo control.

Durante el período del estudio, los índices Kaplan-Meier de mortalidad total y episodios de enfermedad cardiovascular (muerte, IM y ACV) fueron del 11% y 22%, respectivamente. No se observó relación alguna entre el número de factores de riesgo bajo control a nivel basal y la probabilidad de subsiguiente muerte (P = .36) ni el punto final compuesto (P = .22).

No obstante, el control de los factores de riesgo al cabo de un año sí fue importante: aquellos pacientes con entre 0 y 2 factores de riesgo bajo control fueron el doble de propensos a fallecer y 1.7 veces más propensos a fallecer, sufrir IM o ACV que pacientes con todos los 6 factores de riesgo bajo control.

Además, el número total de factores de riesgo bajo control a los 5 años se asoció tanto a la mortalidad (global P = .0010) como al resultado compuesto (global P = .0035) tras ajustar por el control a nivel basal. “Este modelo sugirió una forma en J,” según los autores, en el sentido de que aquellos pacientes con 6 factores de riesgo bajo control, comparados con pacientes con 5 factores, no presentaban riesgos mucho más altos de mortalidad ni del punto final compuesto.

En un análisis exploratorio que utilizó definiciones menos estrictas tanto del control de la presión arterial sistólica como de los niveles de HbA1c, este repunte del riesgo entre 5 y 6 factores despareció, “sugestivo de que el control agresivo de estos factores de especial riesgo se asoció a un mayor riesgo,” aseguran el Dr. Bittner y sus colegas.

Además, cuando los pacientes fueron estratificados por grupo de aleatorización cardíaca, aquellos revascularizados inicialmente además de haber recibido, solo, el TMO eran más propensos a beneficiarse del control de los factores de riesgo, si bien la interacción entre el tratamiento y el número de factores controlados fue irrelevante.

Implicaciones para una Población Más Amplia de Pacientes con Diabetes

“Estos datos observacionales sugieren que los pacientes con EAC y diabetes tipo 2 precisan muchas intervenciones sobre los factores de riesgo, incluido el manejo de la presión arterial sistólica y de los niveles de HbA1c, a fin de evitar un tratamiento tanto por exceso como por defecto,” aseguran los autores del estudio. “El control de los factores de riesgo entre estos pacientes ha mejorado, si bien las dianas de tratamiento en vigor durante el BARI 2D no suelen lograrse…los datos del BARI 2D revelan que las dianas de tratamiento de los factores de riesgo pueden alcanzarse a través de un tratamiento guiado por el protocolo, basado en las evidencias e implementado por personal especializado.”

El hecho de que el número de factores de riego basal bajo control no parece que afectara a los resultados sino el número bajo control al cabo de 1 año tiene varias posibles explicaciones, aseguran los investigadores, incluida la potencia de las intervenciones farmacológicas iniciadas tras la aleatorización (como por ejemplo, estatinas y agentes anti-hipertensivos).

Las lecciones aprendidas de esta población podrían resultar en mejores pronósticos para pacientes diabéticos en la población general a día de hoy “con una adecuada asignación de recursos,” aseguran el Dr. Bittner y sus colegas.

“Estos análisis también sugieren que los beneficios se estabilizan tras tener los factores de riesgo bajo control durante 5 años y que el ultra-control de la presión arterial sistólica y de los niveles de HbA1c, podría mediar en este fenómeno.”

TMO para Todos

En un editorial acompañante, los Dres. David J. Maron, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, California) y William E. Boden, de la Facultad de Medicina de Albany (Albany, NY), aseguran que este estudio “es importante ya que se ha asumido que el TMO, en recientes ensayos de estrategias para el manejo de la cardiopatía isquémica estable, redujo la ocurrencia de episodios clínicos (ya que no hubo grupos comparadores que no recibieran el TMO), si bien, hasta ahora, no hemos visto evidencia alguna que avale esta suposición.”

El presente análisis, “aunque post-hoc y exploratorio, ilustra el impacto que ejerce un buen control de los múltiples factores de riesgo que existen frente a un control malo o moderado de dichos factores sobre la cardiopatía isquémica estable en pacientes con diabetes cuando se utilizan puntos finales adjudicados,” aseguran.

Los editorialistas señalan que tener éxito en el control de los múltiples factores de riesgo de este grupo de pacientes es, relativamente, poco frecuente tal y como confirmó el estudio REGARDS y un análisis conjunto del COURAGE, BARI 2D y FREEDOM. “La importante observación del presente estudio es la ostensiblemente mejor supervivencia (un descenso del índice de mortalidad del 50%) de aquellos pacientes que lograron un buen control de los factores de riesgo en un ensayo que no halló beneficio alguno sobre la supervivencia derivado de la revascularización. Aunque el estudio no fue una comparativa aleatorizada de TMO frente a no-TMO, las conclusiones son convincentes y consistentes con las evidencias que tenemos de décadas de investigación epidemiológica,” aseguran.

El ensayo, en curso, ISCHEMIA que está poniendo a prueba el beneficio de la revascularización electiva podría demostrar los contrario, aseguran los Dres. Maron y Boden, si bien “estos datos son convincentes y sostienen, de una forma persuasiva, que todos los pacientes con cardiopatía isquémica estable deberían de recibir el TMO, con independencia de si son, o no, revascularizados.”

 

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Fuentes:
1. Bittner V, Bertolet M, Felix RB, et al. Comprehensive cardiovascular risk factor control improves survival: the BARI 2D trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66:765-773.
2. Maron DJ, Boden WE. Why optimal medical therapy should be a universal standard of care [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;66:774-776.

Declaraciones:

• BARI 2D está financiado por Laboratorios Abbott, Astellas Pharma US, GlaxoSmithKline, Lantheus Medical Imaging, Merck, el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, el Pulmón y la Sangre y el Instituto Nacional norteamericano para el Estudio la Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales y Pfizer. Múltiples compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos proporcionaron financiación adicional para la consecución del ensayo.
• La Dra. Bittner dijo haber recibido apoyos para su investigación de Amgen, Bayer Healthcare, Janssen Pharmaceuticals, los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU., Pfizer y Sanofi y ser miembro de los paneles asesores de Amgen y Eli Lilly.
• Los Dres. Maron y Boden dijeron haber recibido subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. para la consecución del ensayo ISCHEMIA.

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