Beneficio sobre la Mortalidad con Inhibidores de la ECA en la EAC No Obstructiva

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Entre pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA), incluso aquellos que padecen enfermedad arterial coronaria (EAC) no obstructiva, redujeron la mortalidad a los 6 meses con el uso de un inhibidor de la ECA, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 3 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. No obstante, el estudio también reveló que esta población es menos propensa a serle recetado un tratamiento preventivo que los pacientes con EAC obstructiva.                                          

Para el registro EMMACE-2 (Evaluación de Métodos y Manejo de Episodios Coronarios Agudos), investigadores dirigidos por el Dr. Raffaele Bugiardini, de la Universidad de Bologna (Bologna, Italia), analizaron los tratamientos empíricos prescritos, en el momento del alta hospitalaria, para 1.602 pacientes hospitalizados por SCA y sometidos a cateterización cardíaca. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos:

• EAC No Obstructiva (< 50% estenosis en todos los vasos; n = 350)
• EAC Obstructiva (≥ 50% estenosis en uno o más vasos; n = 1.252)

Los Inhibidores de la EAC son Profilácticos pero se Prescriben con Menor Frecuencia

En total, al 15% de los pacientes con EAC no obstructiva y el 25% de aquellos con EAC obstructiva no se les prescribió aspirina en el momento del alta hospitalaria (P < 0.001). No obstante, como el clopidogrel se recomendó a pacientes no aptos para tomar aspirina ni usarla de forma combinada, a todos los pacientes se les prescribió, al menos, un tratamiento antiplaquetario recomendado. En el momento del alta hospitalaria, a los pacientes con EAC no obstructiva les fueron prescritos, con mayor frecuencia, beta bloqueadores y estatinas, en lugar de inhibidores de la ECA comparado con aquellos pacientes con EAC obstructiva (tabla 1).

Tabla 1. Tratamientos Preventivos en el Momento del Alta Hospitalaria 

A los 6 meses, el 16% de los pacientes había fallecido. Comparados con los pacientes del grupo con EAC obstructiva, los pacientes del grupo con EAC no obstructiva tenían una mortalidad cardiovascular mucho más baja (3.1% frente al 20.7%; P < 0.001). Además, tanto los varones como las mujeres con EAC no obstructiva arrojaron un riesgo similar de mortalidad (cociente de probabilidades-CP 0.99; IC del 95% 0.95-1.04). En cambio, las mujeres con EAC obstructiva tenían un mayor riesgo no ajustado de muerte que sus homólgos maasculinos (CP 1.12; IC del 95% 1.05-1.19).

En la EAC no obstructiva, el uso de inhibidores de la ECA fue la única variable independiente con un efecto profiláctico sobre el riesgo de mortalidad (CP 0.31; IC del 95% 0.03-0.78; P = 0.004); mientras una mayor edad fue la única variable independiente que predispuso a la muerte tras 6 meses de seguimiento (CP 1.01; IC del 95% 1.03-1.19; P = 0.007). No se observó relación alguna ente el uso de beta-bloqueadores o estatinas y la mortalidad (P = 0.31 y P = 0.28, respectivamente).

En cambio, entre pacientes con EAC obstructiva, la mortalidad a los 6 meses se asoció al uso de beta-bloqueadores (CP 0.47; IC del 95% 0.32-0.67; P < 0.001), inhibidores de la ECA (CP 0.47; IC del 95% 0.26-0.87; P = 0.01) y estatinas (CP 0.52; IC del 95% 0.36-0.74; P < 0.001). Los cuadros de STEMI como episodio índice fueron el predictor independiente más potente de todos de la mortalidad en este grupo (CP 1.92; IC del 95% 1.33-2.77; P = 0.001).

Un Nuevo Incentivo para el Tratamiento Preventivo

“Estos nuevos hallazgos ofrecen un argumento extra para el manejo de pacientes con lesiones coronarias no obstructivas con inhibidores de la ECA,” aseguran el Dr. Bugiardini y sus colegas, si bien el patrón de prescripción tanto para los inhibidores de la ECA como para los beta-bloqueadores para pacientes con enfermedad no obstructiva observado en el estudio es consistente con las recomendaciones de las directrices.

Aunque los autores no ofrecen una explicación concluyente de por qué los inhibidores de la ECA son profilácticos en pacientes con enfermedad no obstructiva, aseguran que la respuesta podría estar en las propiedades ateroscleróticas y antitrombóticas de estos fármacos. “Minar el sistema renina-angiotensina podría reducir el tamaño de la placa, el contenido de colesterol y la acumulación de macrófagos,” sugieren. “Estos efectos, a su vez, podrían contribuir a la estabilización de la placa por la inhibición de la metaloproteinasa.”

En cuanto a por qué los beta-bloqueadores no lograron proteger a pacientes con EAC no obstructiva, el Dr. Bugiardini y sus colegas aseguran que el impacto del uso de beta-bloqueadores podría no haberse captado, del todo, en esta base de datos ya que la efectividad de tales fármacos es pequeña. En segundo lugar, el heterogéneo agrupamiento de la enfermedad no obstructiva podría haber favorecido el hallazgo de un cierto efecto en el uso del inhibidor de la ECA, explican.

Detalles del Estudio

Comparados con aquellos pacientes con enfermedad obstructiva, los pacientes con EAC no obstructiva eran unos 10 años más jóvenes (para ambos sexos) y tenían menos antecedentes de trastornos lipídicos, diabetes e hipertensión. Además, los cuadros de STEMI como episodio índice sobrevinieron con menor frecuencia en pacientes con EAC no obstructiva que en aquellos con EAC obstructiva. Según el análisis por sexo, aparte de la edad (los varones eran más jóvenes que las mujeres; P < 0.001), no se observó ninguna diferencia notable en los factores de riesgo cardiovascular, así como tampoco en la incidencia de los cuadros de STEMI como episodio índice en la EAC no obstructiva.

Manfrini O, Morrell C, Das R, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers on clinical outcomes in patients with and without coronary artery obstructions at angiography (from a register-based cohort study on acute coronary syndromes). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Bugiardini no declaró conflicto de interés alguno.

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