CABG Revela una Ventaja de Supervivencia sobre la PCI en Pacientes No Diabéticos con Enfermedad Multivaso

La teoría de que la PCI (intervención coronaria percutánea) contemporánea podrá reducir la ventaja de la intervención might diminish the advantage of CABG (bypass aortocoronario con injerto) en pacientes con enfermedad multivaso no parece ser válida, al menos si tenemos en cuenta los datos conjuntos a nivel de los pacientes procedentes de dos grandes ensayos aleatorizados.

“La intervención CABG, comparada con la PCI acompañada de SLF (stent liberador de fármacos), redujo, ostensiblemente, el riesgo a largo plazo de mortalidad en pacientes no diabéticos con EAC (enfermedad arterial coronaria) multivaso,” según el Dr. Mineok Chang (Centro Médico Asan, Seúl, Corea del Sur) y sus colegas.

No obstante, otro investigador que no tuvo nada que ver con el estudio dijo a TCTMD que los hallazgos se basan en datos obsoletos, no estudiados con las herramientas estadísticas necesarias y que no aportan nada a título informativo a la hora de llevar a cabo el proceso de toma de decisiones.

Para su estudio publicado en Internet el pasado 27 de junio de 2016, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, Chang y sus colegas intentaron comparar los resultados a largo plazo de 1.275 pacientes no diabéticos inscritos en los ensayos clínicos SYNTAX y BEST y aleatorizados a ser sometidos a una PCI o a una intervención CABG. Mientras que el ensayo SYNTAX utilizó stents liberadores de paclitaxel Taxus (Boston Scientific) en su brazo PCI, el BEST utilizó nuevos stents liberadores everolimus. Los pacientes inscritos en ambos ensayos presentaban EAC de dos o tres vasos o enfermedad de tronco coronario izquierdo.

Al cabo de 5 años, más pacientes del grupo PCI que del grupo CABG habían fallecido por cualquier causa (9.3% vs 6.0%; P = 0.04). Esta disparidad se vio más acusada en pacientes con puntuaciones entre intermedias y altas en la escala SYNTAX. Dentro de este grupo, la mortalidad por todas las causas fue del 11.6% al cabo de 5 años con PCI frente al 7.1% con la cirugía (log-rank P = 0.02). El grupo sometido a CABG arrojó, también, índices más bajos del compuesto de muerte, IM o ACV así como menos mortalidad cardíaca y menos IM. No obstante, el índice de ACV fue similar entre ambos grupos a tratamiento. No sorprende que hubiese que llevar a cabo menos re-intervenciones entre pacientes sometidos a cirugía que entre pacientes sometidos a PCI.

En los análisis de subgrupo, la intervención CABG mantuvo su ventaja sobre la PCI, no observándose interacción alguna entre BEST y SYNTAX en lo que se refiere al efecto del tratamiento ni al tipo de SLF.

Algunas Respuestas, aunque No las Suficientes

Según Chang y sus colegas, entender la mortalidad a largo plazo en esta población de pacientes “podría ayudarnos a decidir cuál es la mejor estrategia de tratamiento para un determinado paciente.” Además, añaden, la mortalidad por todas las causas podría ser “el punto final más fiable de todos” ya que no se ve afectado por sesgo alguno a la hora de clasificar la causa de la muerte.

“Estos hallazgos vienen a reforzar la idea de que la intervención CABG ofrece un beneficio sobre la mortalidad a aquellos pacientes que presentan una carga alta de EAC, si bien en pacientes con una carga más baja de EAC (puntuación SYNTAX de 0 a 22), tanto la intervención CABG como la PCI podrían tener un rendimiento parecido en lo que a los índices a largo plazo de episodios adversos graves y episodios cerebrovasculares se refiere,” tal y como aseguran los Dres. Farouc A. Jaffer (Hospital General de Massachusetts, Boston, MA) y Patrick T. O’Gara (Hospital de Mujeres Brigham, Boston, MA), en un editorial que acompaña al estudio.

No obstante, “el proceso de toma de decisiones en pacientes no diabéticos con EAC multivaso debería de individualizarse paciente por paciente,” aseguran, añadiendo que en casos de equilibrio clínico, un equipo cardíaco multidisciplinar especializado en el manejo de EAC podría ayudar a mejora el proceso de toma de decisiones.

No Dotado de las Herramientas Estadísticas Necesarias. No Aporta Nada

Aunque los hallazgos coinciden con los del extenso ensayo observacional ASCERT, otros datos de estudio han arrojado índices parecidos de mortalidad post-CABG y PCI acompañada de SLE tras 2.9 años de seguimiento.

El Dr. Sripal Bangalore (Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, Nueva York, NY), autor de este último estudio, dijo a TCTMD que los datos conjuntos del SYNTAX y del BEST no aportan nada al debate de cómo hacer un mejo manejo de pacientes no diabéticos con enfermedad multivaso.

“Podríamos haber llegado a la misma conclusión analizando, solo, el ensayo SYNTAX,” dijo. “El ensayo BEST no estuvo dotado de las herramientas estadísticas necesarias para analizar el punto final compuesto. Así que cabe imaginar que está mucho menos dotado de las herramientas estadísticas necesarias para resultados individuales. Todos los resultados de los datos conjuntos proceden, en su mayoría, del ensayo SYNTAX. El grupo de everolimus del ensayo BEST fue mucho más pequeño, de tan solo 250 pacientes, así que la pregunta de si la intervención CABG es, o no, superior a la PCI con stents de nueva generación sigue sin respuesta.”

Bangalore dijo que médicos y pacientes necesitan más datos sobre intervenciones CABG frente a PCI contemporáneas en el manejo de la enfermedad multivaso; algunos de estos datos podrían venir de los ensayos FAME 3 y EXCEL que se están llevando a cabo en la actualidad.

“Hasta que llegue ese momento, resulta muy difícil confiar en datos de ensayos como el SYNTAX,” añadió. “Sabemos que el Taxus es uno de los peores stents posibles y que arroja índices altos de trombosis del stent, incluso transcurridos seis años. Es por esto que la decisión entre PCI o CABG debería de seguir basándose en si podemos, o no, revascularizar, por completo, con una PCI y en caso negativo deberíamos de tener en cuenta hacer un bypass, si bien la preferencia de los propios pacientes es importantísima a la hora de tomar esta decisión. Los datos de anteriores ensayos que utilizaron stents obsoletos no va a ser de ayudar.”

Fuentes:

• Chang M, Ahn J-M, Lee CW, et al. Long-term mortality after coronary revascularization in nondiabetic patients with multivessel disease. J Am Coll Cardiol. 2016;68:29-36.
• Jaffer FA, O’Gara PT. Multivessel CAD in nondiabetic patients: to operate or to dilate? J Am Coll Cardiol. 2016;68:37-39.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por una beca de investigación concedida por la Fundación para la Investigación CardioVascular (CVRF) con sede en Seúl (Corea del Sur).
• Chang no declaró conflicto de interés alguno.
• Bangalore dijo ser miembro de la junta asesora de Abbott Vascular.

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