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Incorporar cilostazol a la terapia antiplaquetaria doble estándar (DAPT) en pacientes resistentes al clopidogrel sometidos a la implantación de un stent en la arteria carótida (CAS) reduce la resistencia y suprime la formación de nuevas lesiones isquémicas ipsilaterales, según un estudio publicado en Internet el pasado 14 de noviembre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery. Los resultados sugieren que realizar un precribado para descartar resistencia al clopidogel resulta beneficioso.

Investigadores dirigidos por el Dr. Ichiro Nakagawa, de la Universidad Médica de Nara (Nara, Japón), inscribieron a 64 pacientes consecutivos con estenosis de la arteria carótida que recibieron clopidogrel 75 mg y aspirina 100 mg durante más de 4 semanas antes de someterse a CAS en dos períodos de tiempo distintos:

• Período 1, 2010-2011 (n = 28): Los pacientes recibieron DAPT estándar
• Período 2, 2011-2013 (n = 36): Los pacientes recibieron DAPT estándar y se realizó, preoperatoriamente, una valoración de la función plaquetaria de estos mediante la prueba VerifyNow P2Y12 (Accumetrics; San Diego, CA), y los 13 que resultaron ser resistentes al clopidogrel recibieron cilostazol 200 mg adyuvante.

La resistencia basal al clopidogrel no varió entre el período 1 y el período 2 (43% frente al 36%; P = 0.615), aunque sí se observaron mejoras tanto en las PRU como en la inhibición porcentual con la prueba de la función plaquetaria a los 30 días en el período 2 (P = 0.044 y P = 0.002, respectivamente). La incorporación de cilostazol en pacientes resistentes al clopidogrel en el período 2 redujo las PRU de 300 a 240 (P = 0.006) y aumentó la inhibición porcentual de un 8.8% a un 28% (P = 0.005).

No hubo ningún episodio tromboembólico ni hemorrágico sintomático en ninguno de los dos grupos; no obstante, sí se observó una menor incidencia de lesiones isquémicas ipsilaterales nuevas en el período 2 comparado con el período 1 (6% frente al 23%; P = 0.034).

¿Triple Mejor que Doble?

"Demostramos, por primera vez, que el cilostazol adyuvante en pacientes resistentes al clopidogrel suprime la frecuencia de aparición de nuevas lesiones isquémicas cerebrales sin aumentar las complicaciones hemorrágicas," aseguran el Dr. Nakagawa y sus colegas.

Los hallazgos vienen a sumarse al creciente cuerpo de la literatura médica sobre resultados mejorados asociados al cilostazol, observan. Otros estudios han demostrado índices más bajos de complicaciones hemorrágicas y no inferioridad a la aspirina en la prevención de ACV recurrentes. Además, un meta análisis de terapia antiplaquetaria triple con cilostazol arrojó un menor índice de episodios cardíacos adversos, comparado con la DAPT, en pacientes a quienes se implantó un stent coronario, explican los autores.

En comunicación por e-mail, el Dr. Carl J. Lavie, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Queensland (New Orleans, LA), dijo a TCTMD que no le sorprendieron los resultados teniendo en cuenta el perfil favorable del cilostazol cuando se incorporó a la DAPT en otros estudios.

Aunque el estudio "sugiere beneficios derivados del cilostazol y arroja importantes resultados estadísticos, es bastante pequeño, por lo que debería de considerarse exploratorio y no concluyente. No tendría ninguna objeción, no obstante, en incorporar cilostazol a la DAPT, ya que no es caro y, virtualmente, no presenta toxicidad alguna," dijo, advirtiendo que una excepción serían aquellos pacientes que presentan insuficiencia cardíaca congestiva manifiesta.

A pesar del diseño observacional y del pequeño tamaño del estudio, los autores "recomiendan que el tratamiento antiplaquetario se base en la evaluación de la resistencia antiplaquetaria para la prevención de episodios tromboembólicos y hemorráhicos perioperatorios en la implantación de stents en la arteria carótida."

Nakagawa I, Wada T, Park HS, et al. Platelet inhibition by adjunctive cilostazol suppresses the frequency of cerebral ischemic lesions after carotid artery stenting in patients with carotid artery stenosis. J Vasc Surg. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Nakagawa no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Lavie dijo ser conferenciante y consultor de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb y Pfizer.

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