For CKD Patients, CABG Favored Long-term Over PCIEn Pacientes con ERC, la CABG fue Más Favorable a Largo Plazo que la PCI

En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), la intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto) se asoció a mejores resultados clínicos precoces y tardíos, que la PCI (intervención coronaria percutánea), según un estudio de registro publicado en el número de enero de 2015 de Circulation: Cardiovascular Interventions. La mortalidad a los 30 días fue similar entre uno y otro grupo a tratamiento, si bien la supervivencia a los 3 años fue favorable a la cirugía.

“Estos datos sugerirían que a los pacientes con ERC les iría mejor con la intervención CABG que con la PCI,” aseguran los autores, si bien reconocen que hay pocos datos a este respecto y que, hasta la fecha, ningún ensayo controlado aleatorizado ha realizado una comparativa de ambas estrategias en este grupo de alto riesgo.

El Dr. Vladimír Džavík, del Hospital General de Toronto (Toronto, Canadá) y sus colegas identificaron a 4.006 pacientes (media de edad, 75 años) con ERC y enfermedad multivaso revascularizados entre octubre de 2008 y septiembre de 2011 e inscritos en la Red de Asistencia Cardíaca del Registro Cardíaco de Ontario. La mayoría de pacientes fueron sometidos a una intervención CABG (n = 3.010), aunque el resto fue sometido a una PCI acompañada de un stent liberador de fármacos (SLF) (n = 996).

Los pacientes de cada brazo a tratamiento también fueron clasificados en 893 emparejamientos por puntuación de la propensión. Las características clínicas y operatorias basales también fueron similares entre uno y otro grupo a excepción de los pacientes CABG que pesaban menos y eran más propensos a presentar un cuadro anginoso clase IV según la clasificación de la Sociedad Cardiovascular canadiense. La diabetes estuvo presente en el 44% de los pacientes de cada grupo.

La Supervivencia a Largo Plazo es Más Alta con CABG

Tanto la mortalidad como la hospitalizaciones fueron similares entre el grupo PCI y el grupo CABG a los 30 días, si bien tanto los MACCE (episodios cardio y cerebrovasculares adversos graves) como sus componentes, incluidas las nuevas revascularizaciones y los IM, fueron más altos con la PCI. El seguimiento tardío a los 3 años reveló una mortalidad, nuevas revascularizaciones, IM y MACCE más altos con las PCI que con las intervenciones CABG (P < .01 para todos; tabla 1).

Tabla 1. Análisis emparejado por Puntuación de la Propensión de los Resultados Clínicos

Las estimaciones de la supervivencia realizadas mediante el método Kaplan-Meier fueron favorables a la CABG sobre la PCI al cabo de 1, 2 y 3 años (P < .001 para todos). Además, la CABG ofreció una mayor ausencia de MACCE en cada uno de estos años, condicionado por una mayor ocurrencia de IM y nuevas revascularizaciones en la cohorte PCI (P < .001 para todos).

En el análisis no emparejado, la PCI con SLF se asoció a una mayor mortalidad tardía (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.58; IC del 95% 1.32-1.90) y MACCE (CRI 2.62; IC del 95% 2.28-3.01). Otros predictores independientes de estos resultados incluyeron la fase de ERC, la edad, la diabetes, la disfunción VI y la prioridad de someterse a una revascularización urgente. El uso de SLF resultó en resultados MACCE tardíos similares en varios subgrupos comparado con la CABG (P < .001 para todos).

En más del 80% de los pacientes con ERC fase 3, los índices de mortalidad tanto a los 30 días como al cabo de un año fueron similares entre la PCI y la CABG. No obstante, tanto la mortalidad tardía como los MACCE fueron más altos en el grupo PCI (P < .05 para ambas). En pacientes con ERC fase 4, todos los resultados adversos sobrevinieron, con mayor frecuencia, en el brazo PCI, a excepción de la mortalidad a los 30 días.

Varias Ventajas de CABG

“Estos importantes hallazgos ponen de manifiesto los resultados de 2 recientes ECA (ensayos controlados aleatorizados) que compararon la efectividad de PCI con SLF frente a CABG en pacientes con enfermedad multivaso compleja y diabetes mellitus (SYNTAX y FREEDOM),” aseguran el Dr. Džavík y sus colegas. “En ambos ensayos, CABG demostró ser superior a la PCI en lo que al índice MACCE, IM y nuevas revascularizaciones se refiere, en especial en el subgrupo de pacientes con puntuaciones entre intermedias y alta en la escala SYNTAX (con descensos de la mortalidad a los 5 años en el FREEDOM).”

Ofrecen posibles razones de por qué la cirugía parece que fue favorable en este grupo de pacientes que plantea, especialmente, todo un desafío:

• La revascularización completa podría ofrecer una ventaja sobre la supervivencia, que es más probable que se alcance con CABG que con PCI
• En pacientes con ERC, el éxito quirúrgico es menos habitual con una PCI, lo cual contribuye al riesgo de revascularización incompleta
• La cirugía podría ayudar a proteger frente a futuros episodios coronarios circunvalando, así, las placas vulnerables

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Usman Baber y Roxana Mehran, ambos de la Facultad de Medicina Icahn del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), confirman la consistencia de estos datos con respecto a anteriores estudios en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) difusa o completa y en aquellos que fueron sometidos a diálisis. No obstante, este estudio no concuerda con “un reciente meta análisis que sugiere que los SLF de última generación ofrecen una menor mortalidad que la CABG, cuando ambos se comparan al tratamiento médico, si bien los SLF de 1ª generación confieren un menor beneficio.”

Los editorialistas llaman la atención sobre una notable diferencia basal incluso después del emparejamiento por puntuación de la propensión, la adherencia al tratamiento doble antiplaquetario, en el sentido de que “como posible mediadora de la mortalidad atribuible a los SLF en el marco de la ERC, podría ser, especialmente, relevante dado el mayor riesgo hemorrágico observado en tales pacientes.”

Los Dres. Baber y Mehran también muestran su sorpresa por la falta de una diferencia en el riesgo de ACV entre uno y otro grupo a tratamiento. “Aunque este índice es comparable al de los brazos CABG tanto en el ensayo FREEDOM como SYNTAX, es mucho mayor que el índice aproximado de ACV del 1.5% observado en los brazos PCI de estos ensayos aleatorizados,” aseguran, añadiendo que esto podría deberse al azar o a un sesgo de selección favorable a la PCI.

La Opción del Paciente es Siempre un Factor a Tener en Cuenta

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey A. Breall, de la Universidad de Indiana (Indianapolis, IN), dijo que “le sorprendieron un poco” los índices de ACV. “Que yo sepa, es la primera vez que los ACV no favorecieron a la PCI,” dijo.

Una fortaleza del estudio es que es representativo de la práctica en el mundo real, según el Dr. Richard Solomon, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), que advirtió que el triple de pacientes fueron sometidos a cirugía que los que fueron sometidos a una PCI.

Dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que los factores de los pacientes suelen influir en la opción de uno u otro tratamiento ya que “los pacientes suelen mirar el futuro próximo y no los resultados a largo plazo,” y las PCI son menos invasivas. “Para personas con esperanzas de vida ya de por sí acortadas por las comorbilidades, las PCI podrían ser la opción más razonable,” dijo.

Los autores del estudio observan que a mejor forma de abordar la toma de decisiones es “en el marco de un Equipo Cardíaco que defina cuál es la mejor estrategia de revascularización para cada paciente.

El Dr. Breall dijo que un ensayo aleatorizado en la población con ERC, como el ensayo FREEDOM en diabéticos, sería “enormemente valioso” ya que la mayoría de estudios sobre PCI y CABG excluyeron, previamente, a pacientes con ERC. Como “vemos pacientes como estos todo el tiempo,” advirtió, la inscripción sería fácil.

El Dr. Solomon estuvo de acuerdo aunque dudó de que los resultados se alejarían de lo visto en el presente estudio. Otra cuestión es cómo influye la opción de la revascularización en la necesidad de diálisis o en el empeoramiento de la función renal, sugirió.

1. Chan W, Ivanov J, Ko D, et al. Clinical outcomes of treatment by percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery in patients with chronic kidney disease undergoing index revascularization in Ontario. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

2. Baber U, Mehran R. Coronary artery revascularization in chronic kidney disease: time for a randomized trial [editorial]. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Džavík dijo haber recibido el apoyo de Brompton Funds Professorship en Cardiología Intervencionsitas Interventional en el Centro Cardíaco Peter Munk, subvenciones en materia de investigación y formación, honorarios como conferenciante de Abbott Vascular y subvenciones, también, en materia de formación del St. Jude Medical.
• La Dra. Mehran dijo haber recibido una subvención para la investigación de su centro , ser consultor y tener participaciones accionariales de múltiples compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos
• El Dr. Breall dijo pertenecer a la junta asesora de Siemens Interventional Cardiology y ser contultor de Fujifilm.
• Los Dres. Baber y Solomon no declararon conflicto de interés alguno.

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