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Las auras que experimentan los pacientes con foramen oval permeable (FOP) probablemente tienen la misma etiología tanto si sobrevienen como si no, en pacientes que también experimentan cefaleas migrañosas, según la investigación publicada en el número de junio de 2012 en JACC: Cardiovascular Interventions. El estudio también sugiere que el cierre del FOP aliviará los síntomas, un hallazgo que podría confirmarse después de que se complete un ensayo clínico, actualmente, en curso.

Entre pacientes derivados a la Universidad de California, Los Angeles (Los Angeles, CA) por sospecha de FOP, el Dr. Jonathan M. Tobis, y su equipo identificaron a 225 que experimentaron aura visual con o sin cefalea migrañosa. Los participantes fueron divididos en 3 grupos, atendiendo a la ocurrencia de:

• Aura asociada a cefalea migrañosa (n = 175)
• Aura no asociada, en el tiempo, a cefalea migrañosa (n = 29)
• Aura pero no cefalea migrañosa (n = 21)

Luego, los investigadores compararon la frecuencia del shunt de derecha a izquierda en un Doppler transcraneal en los 3 grupos, y compararon a los pacientes con un grupo de control de 200 pacientes derivados al laboratorio cardíaco para cateterización cardíaca no secundaria al FOP. Los controles no presentaban cefalea migrañosa ni aura.

La frecuencia del shunt fue la más alta de todas en aquellos pacientes que experimentaron aura más migraña y parecida en aquellos que experimentaron aura no asociada a la migraña o sin migraña. En total, todos los pacientes que experimentaron aura tuvieron índices mucho más altos de shunt que los controles (18%; P < 0.0001); 81 pacientes (36%) se sometieron al cierre del FOP, que resolvió el aura y/o la cefalea migrañosa en casi todos los pacientes tras 12 meses, con independencia de la categoría de aura (P = Sin Valor Estadístico; gráfico 1).

Gráfico 1. Prevalencia Según la Categoría de Aura

Abreviatuas: FOP (foramen oval permeable)

Explorando la Conexión

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), explicó por qué el FOP podría asociarse a las migrañas, en primer lugar. “Quizá los pacientes capaces de que el material embólico pase del lado derecho al izquierdo a través del FOP tengan microembolizaciones que no sean lo bastante grandes como para causar ACV,” dijo. “Lo cual explicaría por qué cerrar los agujeros en determinados pacientes, para quienes la microembolización es el desencadenante [de las cefaleas migrañosas], podría servir para tratar sus cefaleas. También explica por qué, en un número de pacientes con migrañas, la terapia antiplaquetaria también es capaz de reducir las cefaleas que padecen estos pacientes.”

Por su parte, el Dr. Tobis cree que el desencadenante probablemente sea más de naturaleza química que una partícula propiamente dicho, si bien el mecanismo mediante el cual el agente químico pasaría a través de los shunts y aterrizaría en un área vulnerable del cerebro sería el mismo.

“La migraña es muy típica,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “Esto es, el paciente siempre suele tener la cefalea en el mismo sitio y el aura siempre suele ser del mismo tipo. Si fuese una partícula, ésta aterrizaría al azar por lo que ataque isquémico transitorio o el ACV sería muy distinto, en cada ocasión. Sin embargo, las migrañas suelen ser muy estereotípicas.”

Por Qué Otros Fracasaron

Enturbiando las aguas del nexo que existe entre el FOP y las migrañas está el ensayo MIST (Intervención sobre la Migraña con Tecnología STARFlex), que no reveló beneficio alguno del cierre del FOP para los pacientes de migrañas. Bien es cierto, según los médicos, que son varios los factores que podrían explicar este hallazgo.

“Hasta que no seamos capaces de predecir qué pacientes se beneficiarán del cierre es muy difícil organizar un ensayo en el que aislemos las migrañas como un único punto final,” advirtió el Dr. Sommer. “Yo creo que por eso fracasó el MIST, porque incluimos a pacientes no seleccionados. Esperemos que, al final, tengamos una fórmula que nos permita seleccionar a los pacientes adecuados. Por ejemplo, hay pacientes que presentan lesiones de la materia blanca en sus IRM. Lo cierto es que nadie sabe qué son estas lesiones pero podrían ser representativas de microembolizaciones.”

El Dr. Tobis cree que el fracaso tanto del MIST como del CLOSURE I, que no halló beneficio alguno derivado del cierre del FOP para el riesgo secundario de ACV, se reduce al dispositivo utilizado, el STARFlex (fabricado originariamente por la compañía, ahora desaparecida, NMT Medical). En octubre de 2011, tanto las acciones de la compañía como su propiedad intelectual fueron adquiridas por WL Gore and Associates (Flagstaff, AZ). “He sido muy crítico con este dispositivo porque pensaba que era trombogénico y provocaba ACV,” dijo. “Además, el 15% de los casos no se resolvieron bien. Lo único que hizo fue abrir y aumentar el shunt. Creo que, en gran medida, eso explica los resultados negativos alcanzados.”

Aunque todavía no hay ningún dispositivo aprobado específicamente por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) para el cierre del FOP, los que existen en la actualidad para su uso en ensayos clínicos y fuera de indicación tienen un nivel aceptable, dijo el Dr. Tobis.

Tres ensayos que se están llevando a cabo en la actualidad deberían de ayudarnos a aclarar 3 posibles beneficios del cierre del FOP. Cabe destacar, los ensayos RESPECT (Evaluación Aleatorizada de ACV Recurrentes comparando el Cierre del FOP al Tratamiento Estándar de Cuidados Actualmente Establecido) y REDUCE, que están explorando, ambos, los beneficios del cierre del FOP para ACV criptogénicos utilizando el Oclusor Septal HELEX (Gore Medical) y el Oclusor AMPLATZER FOP (AGA Medical, Minneapolis, MN), respectivamente. Por su parte, el ensayo PREMIUM (Investigación y Evaluación Aleatorizadas para Evaluar la Incidencia del Descenso de Cefaleas en Sujetos con Migrañas y FOP usando el Oclusor AMPLATZER FOP comparado con el Manejo Médico) evalúa la capacidad que tiene el cierre del FOP para reducir la severidad y debilitar las migrañas.

Implicaciones del Estudio

“La implicación de este estudio es que la etiología del aura con y sin cefalea es probablemente la misma,” dijo el Dr. Tobis. “Aunque también es algo multifactorial. No todas las personas con migrañas presentan FOP así que está claro que hay otras razones que provocan las migrañas, a parte del shunt de derecha a izquierda. Y no todas las personas que presentan FOP tienen migrañas, por lo que, probablemente, haya una estructura cerebral predispuesta a las migrañas y a los episodios precipitantes.”

En pacientes con shunt de derecha a izquierda, por ejemplo, el cierre del FOP podría minimizar las cefaleas, sugirió.

El Dr. Sommer subrayó que a los pacientes que padecen migrañas crónicas siempre debería descartárseles shunt a nivel auricular. “Pruebas tales como la ecocardiografía con inyección de contraste mediante micro-burbujas o el Doppler transcraneal pueden ser importantes a la hora de identificar a estos pacientes. Incluso si no sabemos cuál es el mejor tratamiento para estos pacientes en un momento dado, al establecer esta conexión, en última instancia, los pacientes podrían ser aptos para ensayos clínicos, etc,” concluyó.

Declaraciones:

• El Dr. Tobis dijo ser asesor de AGA Medical, Coherex y WL Gore y miembro deo comité de dirección del ensayo PREMIUM, patrocinado por AGA Medical.
• El Dr. Sommer dijo ser formador médicos para AGA Medical y WL Gore y miembro de la junta asesora médica de Coherex.

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