Cuantos Más Centros de EE.UU. realizan TAVR, Más Variación en los Resultados de los Pacientes

Se observa una importante variación entre hospitales en los índices de mortalidad y rehospitalizaciones post-TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), siendo los pacientes tratados en determinados centros más del doble de propensos a fallecer a los 30 días que los tratados en los hospitales con mejor rendimiento. La disparidad, debida probablemente a factores hospitalarios todavía no explorados subraya la necesidad de medir el rendimiento de ahora en adelante y plantea dudas sobre el número mínimo de intervenciones necesarias para mantener la certificación para un programa TAVR, aseguran los expertos.

“Este estudio es un importante punto de referencia para hacer mediciones de la calidad y llevar a cabo futuros esfuerzos de mejora del rendimiento de las intervenciones TAVR,” aseguran el Dr. Harlan Krumholz, y sus colegas de la Universidad de Yale (New Haven, CT), en el número que se publicará el próximo 15 de diciembre en el Journal of the American College of Cardiology.

“Yendo más allá, cuantos más centros y operadores van realizando TAVR y a medida que los centros y operadores de hoy en día van siendo más eficaces en la realización de dicha intervención, más importante será seguir monitorizando el grado de variación hospitalaria a fin de garantizar los resultados óptimos para pacientes,” aseguran.

Los hallazgos no indican, no obstante, que se debería de dar marcha atrás en el lanzamiento de la TAVR , según el coautor Dr. Karthik Murugiah, también de Yale. Advirtió que el grado de escrutinio al que ha sido sometida la TAVR ha durante su introducción no tiene precedentes.

“No queremos que se malinterprete nuestro estudio diciendo que hay que dar marcha atrás pero sí plantea una cuestión clave: que hemos de ser conscientes y seguir midiendo el rendimiento ya que esta intervención se realiza cada vez más a medida que va pasando el tiempo,” dijo en una entrevista concedida a TCTMD.

TAVR se ha adoptado rápidamente desde su aprobación en noviembre de 2011 y aunque los informes de las primeras experiencias comerciales confirman buenos resultados, sabemos poco de la variación intrahospitalaria en lo que a los resultados se refiere.

Para explorar esta cuestión, los investigadores analizaron los datos de servicios de pago de Medicare en pacientes de 54 o más años sometidos a intervenciones TAVR entre 2011 y 2013. El análisis incluyó 14.722 intervenciones realizadas en 417 hospitales; el número medio de intervenciones por hospital fue de 17 (rango de 2 a 46).

Los índices medios de resultados estandarizados por el riesgo revelaron una notable variación entre los distintos centros:

• Mortalidad a los 30 días: 6.0% (rango del 3.8% al 10.2%)
• Mortalidad al cabo de 1 año: 17.5% (rango del 11.8% al 25.6%)
• Rehospitalizaciones a los 30 días: 20.9% (rango del 17.1% al 24.4%)

Tras realizar los correspondientes ajustes por un amplio abanico de características de los pacientes, la probabilidad de mortalidad a los 30 días fue casi el doble en centros con una desviación estándar por encima que por debajo de la media nacional (CP-cociente de probabilidades 2.07; IC del 95% 1.91-2.25). Estas relaciones se atenuaron pero siguieron siendo importantes para la mortalidad a un año (CP 1.76; IC del 95% 1.69-1.82) y las rehospitalizaciones a los 30 días (CP 1.41; IC del 95% 1.37-1.44).

Factores Hospitalarios que Propician la Variación

Murugiah dijo que buena parte de la variación observada entre centros podría explicarse por factores hospitalarios que sus modelos no lograron recoger, basados estos últimos en datos administrativos carentes de ciertos detalles clínicos. El resto de la variación, dijo, probablemente se deba a variables hospitalarias que habrá que valorar en futuros estudios, tales como el volumen por centro de intervenciones TAVR, la formación del operador, el volumen de casos realizados, cómo interactúan con los pacientes cirujanos y cardiólogos intervencionistas así como el flujo de intervenciones en quirófano.

El Dr. Isaac George, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en comunicación por email que la variación observada en los resultados entre distintos hospitales no sorprende, “dada la complejidad de la intervención, la importante inversión que ha de hacer un sistema hospitalario para albergar un centro capaz de realizar intervenciones valvulares (quirófanos, anestesia, ecocardiografías, UCI, salas híbridas) así como el factor experiencia asociado a una TAVR.”

Los hallazgos reflejan, en parte, el hecho de que los centros que llevan realizado TAVR durante más tiempo realizan más casos y tienen una mayor experiencia en la gestión de anatomías complejas y complicaciones tendrá mejores resultados, dijo.

“Un importante aspecto de la mortalidad es la idea de fracaso en el rescate, entendiéndose que los centros más grandes están más preparados para reconocer, antes, las complicaciones y, por consiguiente, evitarlas antes de entrar en una espiral que acabe en la muere,” dijo. Eso es, sobre todo así, para las intervenciones TAVR, en las que las decisiones que se toman durante el período postoperatorio, cuando muchos pacientes pueden fallecer de patologías comórbidas, son críticas para resultados, añadió.

¿Cuál es el Volumen Apropiado por Centro?

El análisis se vio limitado, dijo George, porque no se facilitó el volumen actual por centro y porque se incluyeron hospitales que realizaron solo una intervención TAVR durante el período del estudio. “No cabe ninguna duda de que un centro que ha realizado, solo, una intervención distorsiona, enormemente, los resultados,” dijo. “Quizá un número más significativo habría sido 25, ya que habría incluido a centros con volúmenes bajos de casos pero no a centros que están empezando.”

“La cuestión importante que hay que preguntar para poder avanzar es cuántas intervenciones TAVR habría que designar como mínimo para conservar una certificación TAVR para un programa determinado,” dijo. “Eso dependerá de resultados como los descritos aquí pero también de análisis más en profundidad que ofrezca el Registro TVT. Sospecho que la TAVR seguirá expandiéndose a más centros pero que alcanzará un punto de saturación algún año, mientras los centros quirúrgicos serán cada vez más regionales.”

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Fuente:
Murugiah K, Wang Y, Desai NR, et al. Hospital variation in outcomes for transcatheter aortic valve replacement among Medicare beneficiaries, 2011 to 2013. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2678-2685.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre.
• Krumholz dijo ser el receptor de acuerdos de investigación de Johnson & Johnson (Janssen) y Medtronic a través de la Universidad de Yale, haber suscrito un contrato con la FDA para desarrollar métodos y facilitar mejores prácticas para la monitorización de dispositivos médicos y ser presidente de la junta asesora científica de UnitedHealth.
• George y Murugiah no declaró conflicto de interés alguno.

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