Datos de Registro Revelan el Ascenso y Caída de la Bivalirudina frente a la Heparina en la Realización de PCI Primarias

El uso de bivalirudina en la realización de PCI (intervenciones coronarias percutáneas) primarias aumentó, de manera estable, entre 2009 y 2013 si bien más recientemente, médicos de EE.UU., han empezado a volver a la heparina no fraccionada, según datos de un registro nacional.

Se han publicado varios estudios discordantes que avalan el uso de un anticoagulante en detrimento del otro en términos de beneficios sobre las hemorragias y la mortalidad, sin mencionar los costes, pero tal y como evidenció una reciente encuesta y un debate presentados en una sesión de TCT 2016, muchos intervencionistas todavía no están convencidos.

Para este estudio, publicado en Internet el pasado 9 de noviembre de 2016, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions, el Dr. Eric Secemsky (Hospital General de Massachusetts, Boston), y sus colegas analizaron a 513.778 pacientes sometidos a PCI por cuadros de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) entre julio de 2009 y diciembre de 2014 dentro del Registro CathPCI del NCDR. En 2009, la bivalirudina se utilizaba en menos de la tercera parte de los casos, y no sería hasta 2013 que su uso aumentaría linealmente, hasta el punto deque el 44.7% de las PCI se realizaron con bivalirudina y el 27.2% con heparina no fraccionada más un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI) a finales de 2013. Durante este tiempo, las evidencias procedentes de ensayo como el EUROMAX y el HORIZONS-AMI parece que convencieron a los médicos de que el nuevo antitrombótico era una mejor opción.

No obstante, este periodo coincide con un aumento de las PCI transradiales, que se abrían paso en más laboratorios de cateterización ya que acarreaban menos complicaciones hemorrágicas, según el autor principal Dr. Robert Yeh (Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA). Más adelante, en el año 2014, el estudio HEAT-PPCI hizo que se repensara la popularidad de la bivalirudina, confirmando una mejor eficacia y una seguridad parecida a la de la heparina. Aunque el estudio fue criticado por su metodología, no cabe ninguna duda de que su publicación tuvo un efecto en la práctica, dijo Yeh a TCTMD.

En el análisis de Secemsky et al, el uso de la bivalirudina a finales de 2014 fue del 37.7% y el de la monoterapia con heparina del 20.8%.

Es estudio también analizó el riesgo hemorrágico asociado a ambos tratamientos. Aunque la bivalirudina se asoció a menos hemorragias intrahospitalarias y mortalidad que la heparina en análisis no ajustados (P < 0.001 para ambas), sólo se asoció a menos hemorragias (-3.75%; P < 0.001), no mortalidad, en los análisis de variables instrumentales. Además, cuando se tuvo en cuenta el mayor uso de los GPI con heparina, el beneficio hemorrágico derivado de la bivalirudina se redujo a la mitad (-1.75%; P < 0.001). Para los pacientes tratados transradialmente, no se observó beneficio alguno en el uso de bivalirudina con independencia del uso de GPI.

Cada vez se tiene más la sensación de que los pacientes estudiados en antiguos ensayos aleatorizados corrieron un mayor riesgo hemorrágico con la heparina que con la bivalirudina porque los GPI eran, por aquel entonces, obligatorios para la primera y, sólo, medicación de rescate para la segunda, explicó Yeh. “Así que quizá el factor negativo de las hemorragias sean los propios GPI y, quizá, tenga menos que ver con el anticoagulante elegido,” dijo, comentando que los autores del HEAT-PPCI “fueron conscientes de esto” y no prescribieron ningún GPI para ninguno de los dos brazos del estudio.

Estos datos vienen a reflejar la “enorme variación” que existe en la práctica, dijo Yeh. “Hay operadores que utilizaron bivalirudina el 100% de las veces en sus STEMI y operadores que jamás la utilizaron, y entre medio, todas las demás opciones, lo cual refleja las diferentes opiniones de la gente en torno a la solidez de las evidencias que avalan su uso.”

Cuantos más operadores realicen abordajes transradiales, explicó Yeh, esta cuestión irá siendo más discutible. “Ahora mismo, ¼ parte e los STEMI que vemos en EE.UU. se tratan mediante abordaje transradial. Son demasiado pocos,” dijo. “Si quisiéramos aumentar estas cifras transradiales, creo que lo que estaríamos haciendo es reducir, de manera estable, el beneficio asociado a la bivalirudina en esta población, porque parece que el beneficio absoluto de la bivalirudina es mucho menor cuando eliminas las complicaciones en el punto/sitio de acceso que el de la heparina.”

Esto todavía hay que confirmarlo “a escala nacional”, añadió.

Cuestiones de Metodología

En un editorial acompañante, el Dr. John Bittl (Centro Médico Regional Munroe, Ocala, Florida), dijo que el estudio “contiene una nueva pista importantísima . . . dar respuesta a la cuestión no respondida sobre el tratamiento antitrombótico: ¿Cuáles son más graves, los episodios hemorrágicos o los isquémicos?

No obstante, mostró su escepticismo en torno a los métodos aquí utilizados, sobre todo en torno al análisis de variables instrumentales, que podría “haber dado la impresión de intentar ensombrecer una ventaja sobre la mortalidad derivada de la bivalirudina.” Además, tras explicar el proceso que hay detrás de este tipo de análisis estadístico, dijo que los resultados recibidos siguen siendo “un misterio.”

Yeh coincidió en señalar que aunque este tipo de análisis podría ser “complicado” y que muchos podrían no estar familiarizados con él, dicho análisis acarrea “métodos bien descritos que llevan décadas usándose en la literatura médica con una sólida base matemática.” Dijo que su equipo utilizó el abordaje porque pensaron que sería “la mejor forma de analizar los datos. Por eso no quisimos sacrificar precisión por simplicidad.”

No obstante, ante la falta de aleatorización del estudio, “cierto tipo de ajuste parece razonable,” dijo Bittle. Tanto este estudio como “un montón de ensayos controlados aleatorizados” sugieren que cuando una decisión de tratamiento está entre la ocurrencia de episodios hemorrágicos o isquémicos, la primacía de la mortalidad por todas las causas quizá ayude a médicos y pacientes a elegir el mejor abordaje posible,” concluyó.

Nota: El coautor, Dr. Ajay Kirtane (Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY), es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.