Datos del Registro SCAAR: Dejar Estenosis Importantes Sin Tratar Post-PCI Puede Empeorar los Resultados a 1 Año

En pacientes con enfermedad coronaria multivaso, una revascularización incompleta post-PCI (intervención coronaria percutánea) se asocia a peores resultados al cabo de un año que el tratamiento de todas las estenosis importantes durante la hospitalización índice, tal y como revela un estudio de registro. Este mayor riesgo se observa en varios subgrupos de pacientes.

“Como nuestro estudio es observacional, la pregunta de si los mayores índices de episodios que presentan los pacientes revascularizados de forma incompleta pueden reducirse con una estrategia de tratamiento encaminada a una revascularización completa sigue sin respuesta, ni siquiera en un estudio de registro,” tal y como aseguran la Dra. Kristina Hambraeus, del Hospital de Falun (Falun, Suecia), y sus colegas en el número que se publicará el próximo 8 de febrero en JACC: Cardiovascular Interventions.

La revascularización incompleta se asocia a un riesgo elevado de sufrir episodios cardiovasculares recurrentes en estudios observacionales y en análisis de subgrupo de ensayos aleatorizados. Una revascularización más completa, no obstante, aumenta la complejidad de la intervención, utiliza más radiación y contraste y, potencialmente, acarrea un mayor riesgo de sufrir complicaciones.

Recientes ensayos en pacientes víctimas de cuadros de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) han confirmado una cierta ventaja para la revascularización completa, lo cual resulta en un cambio de las directrices, aunque esta cuestión sigue sin quedar zanjada en el espectro de pacientes que se someten a una PCI (intervención coronaria percutánea).

Cohorte No Seleccionada de Pacientes Suecos

En el presente estudio, los investigadores compararon los resultados obtenidos tras una revascularización incompleta o completa en una cohorte no seleccionada de pacientes con enfermedad coronaria multivaso y varios tipos de presentación. El análisis incluyó a 23.342 pacientes del Registro Sueco de Angiografías y Angioplastias Coronarias (SCAAR) entre el 1 de enero de 2006 y el 1 de julio de 2010.

Dos terceras partes de los pacientes (65%) fueron sometidos a una revascularización incompleta tras la PCI, definida como tener estenosis importantes no tratadas (al menos del 60%) en una arteria coronaria que irriga más del 10% del miocardio. Estos pacientes eran más mayores, solían ser mujeres, padecer más enfermedad coronaria extensiva y eran más propensos a debutar con cuadros de STEMI que los sometidos a revascularizaciones completas.

Antes de dar cuenta de estas diferencias, la revascularización incompleta se asoció a índices más altos de mortalidad por todas las causas (7.1% vs 3.8%), MI (10.4% vs 6.0%), nuevas revascularizaciones con PCI o CABG (bypass aortocoronario con injerto) (23.6% vs 9.3%) y un compuesto de estos 3 puntos finales (33.4% vs 15.3%).

Tras realizar los correspondientes ajustes por puntuación de la propensión, la revascularización incompleta siguió siendo predictiva del compuesto de muerte, IM o nuevas revasularizaciones  (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.12; IC del 95% 1.98-2.28), así como de muerte (CRI 1.29; IC del 95% 1.12-1.49) y de un compuesto de muerte o IM (CRI 1.42; IC del 95% 1.30-1.56).

El mayor riesgo de los tres puntos finales compuestos fue consistente con independencia del tipo de presentación. No obstante, cuando se analizó la mortalidad específicamente, la revascularización incompleta se asoció a un mayor riesgo en pacientes víctimas de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST), no así en pacientes víctimas de STEMI ni en pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) estable.

Apoyos con los que Cuenta la Revascularización Completa

En un editorial acompañante, los Dres. Nir Ayalon y Alice Jacobs, ambos del Boston Medical Center (Boston, MA), dicen que el estudio “viene a sumarse a la cada vez mayor evidencia que sugiere que la revascularización completa debería de ser la estrategia preferida en pacientes con enfermedad coronaria multivaso que se asocia a resultados favorables.”

Una pieza de información clave que falta, no obstante, es “si la revascularización incompleta fue prevista o el resultado de una complicación operatoria o bien un fallo técnico no complicado,” añaden. Anteriores estudios han revelado que cuando se programa un abordaje “incompleto”, éste no se asocia al riesgo de mortalidad cardíaca ni al de muerte/IM pero sí al subsiguiente riesgo de intervención CABG a los 5 años, aseguran.

“Yendo más allá, será útil evaluar adecuadamente una estrategia de PCI prevista, incompleta pero funcionalmente adecuada, sobre todo en pacientes considerados de alto riesgo de ser sometidos a una revascularización completa (que podría ser innecesaria),” aseguran Ayalon y Jacobs. “Tener muy en cuenta todo el espectro de revascularizaciones incompletas empleando para ello herramientas basadas en catéteres para medir la reserva fraccional de flujo así como la importancia fisiológica y funcional que tienen las estenosis coronarias y las nuevas técnicas de imágenes para evaluar la isquemia y viabilidad puede mejorar los resultados de pacientes en todo el espectro de cardiopatías isquémicas estables, síndromes coronarios agudos y STEMI.”

Todavía está por ver “si la realización de una revascularización completa mejorará los resultados del grupo de pacientes, presumiblemente más complejos, que son sometidos a revascularización incompleta y cuyo miocardio sigue comprometido y en riesgo,” añaden.

Entre tanto, concluyen los editorialistas, “en ausencia de evidencias sólidas que orienten nuestras directrices de práctica clínica y toma de decisiones, tendrán que ser los propios médicos y pacientes los que deberán combinar las variables clínicas, angiográficas y operatorias avaladas por los estudios anatómicos, hemodinámicos y funcionales y preferencias para la calidad de vida y averiguar, juntos, cuánta revascularización es suficiente revascularización.”

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Fuentes:
1. Hambraeus K, Jensevik K, Lagerqvist B, et al. Long-term outcome of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention in SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry). J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:207-215.
2. Ayalon N, Jacobs AK. Incomplete revascularization in patients treated with percutaneous coronary intervention: when enough is enough [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:216-218.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado a partir de una subvención ilimitada de Gilead Sciences.
• Jacobs dijo ser investigador principal de Abbott Vascular y AstraZeneca.
• Ni Ayalon ni Hambraeus declararon conflicto de interés alguno.

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