Demasiados Elementos en Juego: La Existencia de Diferentes y Discordantes Directrices Hace que la Valoración del Riesgo de ECV sea Confusa
Una nueva
revisión ha identificado más de 20 directrices clínicas para la valoración del
riesgo cardiovascular, advirtiendo que hay considerables discrepancias entre
las distintas recomendaciones, sobre todo en lo que se refiere a la estrategia
óptima de cribado y el umbral de inicio del tratamiento.
En líneas generales, no hubo consenso en torno a la población diana idea en las directrices norteamericanas y canadienses sobre valoración de riesgo cardiovascular, ni sobre dislipidemia e hipertensión, abogando por el cribado en pacientes más jóvenes en contraposición a las directrices europeas, de Reino Unido y Australia.
El resultado neto, según la investigadora principal, Dra. Myriam Hunink (Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus, Róterdam, Países Bajos) es “confuso” para el médico practicante. Dicho esto, las diferentes directrices clínicas están diseñadas para distintos países con diferentes sistemas de asistencia sanitaria por eso las discrepantes recomendaciones tienen sentido a un nivel. “Hasta cierto punto, es lógico y explicable”, dijo a TCTMD. “No obstante, por otro lado, hace surgir las dudas, ya que todo se basa en la misma base de evidencias ¿Por qué, entonces, las diferentes recomendaciones?
Por ejemplo, de las cinco directrices clínicas en materia de valoración total del riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular, incluidas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el Instituto Nacional británico para la Salud y Excelencia (NICE) (NICE), la Alianza Nacional para la Prevención de la Enfermedad Vascular, el Colegio Americano de Cardiología/la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), existen diferentes umbrales para iniciar del tratamiento con estatinas.
Las directrices clínicas de ACC/AHA recomiendan iniciar el tratamiento con estatinas en sujetos sin evidencias de enfermedad cardiovascular ni diabetes pero con niveles de colesterol LBD (lipropteínas de baja densidad) entre 70 y 189 mg/dL y un riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a los 10 años ≥ 7.5%. En cambio, ESC y NICE proponen iniciar el tratamiento en pacientes con un riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años ≥ 10%, mientras que los CDC recomiendan iniciar el tratamiento en pacientes cuyo riesgo a los 10 años supere el 20%.
El Dr. Sekar Kathiresan (Hospital General de Massachusetts, Boston, MA), que no participó en el estudio, dijo a TCTMD que no le sorprendieron especialmente las dispares recomendaciones, advirtiendo que existen numerosas organizaciones, cada una con diferentes electores y enfoques.
En cierta forma, agrupar varias directrices clínicas de diferentes organizaciones con diferentes puntos de enfoque crea una “heterogeneidad artificial,” dijo. Incluso entre organizaciones con similares enfoques y electores, Kathiresan cree que siempre habrá cierto grado de variabilidad pero que en su mayoría existe un consenso “general” en materia de valoración y tratamiento del riesgo cardiovascular.
En EE.UU., las directrices clínicas dominantes para la valoración del riesgo cardiovascular son las recomendaciones de ACC/AHA, advirtió, mientras que en Europa la fuente a la que acudir es la ESC.
“¿Qué quiere decir esto?, ¿quizá deberíamos de esperar solo una directriz o un mensaje de todas las directrices? No lo creo. Hay algunas cuestiones legítimas como la mejor forma de valorar el riesgo y qué umbral debería de usarse para asignar el tratamiento. Son cuestiones importantes, aunque creo que hay consenso general entre estas cosas. Hay algunas diferencias marginales, pero, en lo sustancial, todo el mundo coincide en los factores de riesgo que permiten valorar el riesgo y, por lo general, están también de acuerdo en los umbrales para el uso de estatinas y aspirina.”
Los resultados del estudio se publicaron el pasado 13 de septiembre de 2016, previo a su edición impresa en Annals of Internal Medicine.
Confusión para el Médico Practicante
En su revisión de las directrices, Hunink y sus colegas advierten que las recomendaciones sobre cuándo iniciar tratamiento antihipertensivo varían en función de los diferentes grupos, no existiendo, tampoco, consenso en torno a los umbrales de presión arterial, ni entre las directrices clínicas sobre qué pruebas de cribado deberían de utilizarse para detectar la aterosclerosis subclínica. Tanto la ESC como ACC/AHA recomiendan el uso de la escala que mide la presencia de calcio arterial coronario (CAC) así como ecografías de carótida para la detección de la aterosclerosis, pero solo en determinados sujetos. La Alianza Nacional para la Prevención de la Enfermedad Vascular con sede en Australia es la única organización que recomienda valorar la hipertrofia ventricular izquierda en una primera valoración del riesgo.
Hunink advirtió que estas discrepantes recomendaciones podrían acarrear desigualdades tanto en la asistencia médica como en el tratamiento en diferentes regiones y países. Incluso dentro del mismo país, diferentes organismos reguladores elaboran distintas recomendaciones. Por ejemplo, en 2013 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) rechazó, públicamente, las directrices en materia de colesterol de ACC/AHA, sosteniendo que las recomendaciones de ACC/AHA no iban en consonancia con sus propias ideas en materia de cribado y tratamiento. Sobre todo, estaban en desacuerdo con la retirada de las dianas de LBD y con la idea de que el tratamiento con estatinas, por sí solo, era suficiente para todos los pacientes de riesgo.
Hablando para TCTMD, Hunink dijo que los investigadores por qué las directrices clínicas que analizaron, incluidas las 5 directrices sobre la valoración del riesgo cardiovascular total, 2 directrices sobre el cribado de la dislipidemia, 7 directrices sobre el cribado de la diabetes y 3 sobre el cribado de la hipertensión, variaron hasta tal punto. La clave es que tanto los investigadores como los expertos están interpretando los datos de forma distinta y llegando a conclusiones diferentes, dijo.
“Todas las directrices parecen estar de acuerdo en que debería de cribarse el riesgo cardiovascular pero hay más discordancias en torno a qué estrategia utilizar, qué escala de riesgo usar, la EuroSCORE, la calculadora de riesgos de ACC/AHA o la escala de riesgos Frammingham,” dijo Hunik. “También hay discordancias en torno a cuál es la población diana, cuál la edad a la que empezar los cribados de los pacientes y cuál es el umbral de tratamiento.”
El Dr. Steven Nissen (Cleveland Clinic, OH), que no tuvo nada que ver con el análisis, estuvo de acuerdo con las conclusiones de los investigadores, asegurando que el estudio plantea un punto muy importante, que los médicos de todo el mundo pueden tener frente a ellos las mismas evidencias pero extraer conclusiones distintas. “Es muy confuso para médicos, pacientes y un gran problema,” dijo a TCTMD. “Nos enseña que tenemos un largo camino por delante en lo que al proceso de las directrices se refiere.”
El presente estudio y las diferentes recomendaciones, sugieren que las directrices se basan en buena medida en la opinión de expertos, añadió.
Para Nissen, que admitió ser crítico con las directrices norteamericanas, sobre todo con las recomendaciones para el tratamiento del colesterol, el estudio subraya el hecho de que muchas otras organizaciones, como por ejemplo la ESC, no coinciden con las recientes directrices de ACC/AHA. Llamó la atención sobre el hecho de que la decisión de 2013 de abandonar las dianas de lípidos no fue seguida por otras organizaciones, lo cual subraya la necesidad de “tener un mejor proceso global para todas estas directrices.”
Para rectificar el proceso de redacción de las directrices, Nissen cree que si se abriera un período de comentarios, otros médicos e investigadores tendrían la oportunidad de dar su opinión sobre las recomendaciones propuestas. Por ejemplo, cuando el Grupo de Trabajo norteamericano de Servicios Preventivos (USPSTF) se encuentra en la fase de hacer un primer borrador de las recomendaciones, incluidas las recomendaciones sobre el uso del tratamiento con estatinas, sí se ofrece la oportunidad de hacer comentarios públicos. Semejante transparencia puede ayudar a limitar algunos consejos discrepantes de diferentes organizaciones. “En mi opinión ayudaría mucho porque fomentaría el diálogo,” dijo Nissen.
En cuanto a las áreas de acuerdo, Hunink y sus colegas descubrieron múltiples directrices que abogan por valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular a través de un consenso que recomienda llevar a cabo cribados selectivos en función de las características de los pacientes. Las directrices recomiendan incorporar la edad, el sexo, el tabaco, la presión arterial y los niveles de lípidos en los modelos de predicción de riesgos, aunque no hay consenso en torno a qué modelo de riesgo utilizar. Si había consenso, no obstante, en que el uso de nuevos biomarcadores tales como la proteína C reactiva (CRP) y las apolipoproteínas deberían limitarse. Los períodos de cribado oscilaban entre los 2 y 6 años, y había consenso generalizado de que los médicos deberían de actuar sobre los hábitos de vida en todos los pacientes con independencia del tratamiento farmacológico.
Consenso sobre el Uso de la Aspirina: No en Prevención Primaria
De las 5 directrices clínicos para la valoración del riesgo cardiovascular total, ni la ESC ni la Alianza Nacional para la Prevención de la Enfermedad Vascular recomiendan aspirina para prevención primaria, si bien las directrices de los CDC sostienen que podría usarse aspirina en mujeres >65. Tanto NICE como ACC/AHA no hacer referencia alguna al uso de aspirina en prevención primaria, si bien varias directrices para el manejo de los niveles deteriorados de glucosa recomiendan aspirina en pacientes de riesgo alto con factores adicionales de riesgo cardiovascular.
“Cuando menos, los médicos han de ser conscientes de las diferencias existentes entre directrices e intentar entender ver qué encaja en cada contexto particular,” dijo Hunik. “Deberían de intentar ver de qué población de pacientes están hablando las directrices, qué pruebas recomiendan al respecto y ver si esto entra dentro del sistema de asistencia sanitaria en el que trabajan.”
Las múltiples directrices y recomendaciones que existen ofrecen cierto grado de flexibilidad para los médicos, añadió, advirtiendo que los médicos no han de sentirse encajonados si las recomendaciones para un determinado paciente no son de aplicación. Pueden considerar las directrices como una de muchas y buscar diferentes documentos para intentar encajar mejor el tratamiento cuando sea necesario.
Fuente:
- Khanji MY, Bicalho VV, van Waardhuizen CN, et al. Cardiovascular risk assessment: a systematic review of guidelines. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Hunink dijo haber recibido regalías en calidad de derechos de autor de Cambridge University Press, subvenciones y apoyo no económico de la Sociedad Europea de Radiología y apoyo no económico del Instituto Europeo para la Investigación de Imágenes Biomédicas.
Artículos Relacionados:
Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
Read Full Bio
Comments