Eficacia Similar y Menos Hemorragias con Dabigatran que con Warfarina en Pacientes TEV

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Dabigatran tiene un efecto similar sobre la ocurrencia de tromboembolismos venosos (TEV) agudos y un menor riesgo hemorrágico que la warfarina, según un estudio pubcliado en Internet el pasado 26 de dicembre de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.

Los hallazgos del estudio RE-COVER, publicado en diciembre de 2009 en el New England Journal of Medicine, confirmaron una eficacia similar con el dabigatran que con la warfarina en la protección de pacientes con TEV agudos de episodios recurrentes, arrojando un riesgo hemorrágico menor o equivalente. El ensayo incluyó a 2.564 pacientes con TEV sintomático agudo aleatorizados a recibir una dosis fija de dabigatran 150 mg 2 veces/día o una dosis ajustada de warfarina para alcanzar un cociente internacional normalizado (INR) de 2.0 a 3.0 durante 6 meses.

Para el ensayo RE-COVER 2, investigadores dirigidos por el Dr. Sam Schulman, de la Universidad McMaster (Hamilton, Canadá), aleatorizaron a 2.568 pacientes víctimas de TEV agudos a recibir heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (5-11 días) más dabigatran (n = 1.279) o warfarina (n = 1.289) utilizando las mismas dosis que en RE-COVER.

El fármaco del estudio se interrumpió antes de que se terminara el tratamiento programado en el 14.7% del grupo de pacientes que recibieron dabigatran y en el 14.1% del grupo que recibió warfarina. El tiempo de observación programado para el análisis de eficacia no se completó en el 9.8% de los pacientes del grupo que recibió dabigatran ni en el 9.0% del que recibió warfarina.

Eficacia Similar, Mejor Seguridad

Hubo TEV recurrentes fatales o no fatales en el 2.3% de los pacientes a tratamiento con dabigatran y en el 2.2% de aquellos a tratamiento con warfarina (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.08; IC del 95% de 0.64 a 1.80), siendo la diferencia en el riesgo del 0.2% (IC del 95% de -1.0 a 1.3) favorable a la warfarina. De ahí que el dabigatran cumplió los criterios de no inferioridad para la prevención de la recurrencia de TEV fatales, comparado con la warfarina (P < 0.001). Los resultados sobre la eficacia fueron consistentes en todos los subgrupos preespecificados.

Se describieron hemorragias graves en el 1.2% de los pacientes del grupo a tratamiento con dabigatran frente al 1.7% de aquellos a tratamiento con warfarina (CRI 0.69; IC del 95% de 0.36 a 1.32), siendo la diferencia en el riesgo del -0.6% (IC del 95% de -1.6 a 0.3). Las hemorragias gastrointestinales fueron el episodio hemorrágico más común en ambas cohortes del estudio.

Comparados con aquellos pacientes que recibieron warfarina, los que recibieron dabigatran describieron menos hemoragias no graves relevantes a nivel clínico (CRI 0.62; IC del 95% 0.45-0.84), así como cualquier episodio hemorrágico (CRI 0.67; IC del 95% 0.56-0.81). Los índices de episodios adversos fueron similares entre los dos fármacos.

En un análisis conjunto de ambos ensayos, dabigatran tuvo una eficacia similar sobre la recurrencia de TEV y mortalidad y un menor riesgo hemorrágico que la warfarina a los 6 meses (tabla 1).

Tabla 1. Análisis Conjunto de los Estudios RE-COVER y RE-COVER 2

Utilizando la edad como una variable continua en el análisis conjunto, hubo evidencias de que la eficacia de dabigatran podría, de alguna forma, ser menor en pacientes más jóvenes y mayor en pacientes de más edad, arrojando una eficacia similar en torno a los 60 años, comparado con la warfarina. No obstante, esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico. Asimismo, la seguridad de dabigatran se vio influida por la edad comparado con la warfarina (P = 0.010 para la interacción), observándose un mayor descenso del riesgo en pacientes de menos de 85 años.

Los Resultados Deberían de Compararse a Otros Estudios sobre Inhibidores del Factor Xa

El estudio "viene a confirmar los resultados del RE-COVER," aseguran el Dr. Schulman y sus colegas. "Los estudios RE-COVER II y RE-COVER variaron en la composición étnica de las poblaciones a estudio, con un mayor número de asiáticos en el presente ensayo (20% frente al 3%). También hubo menos pacientes con antecedentes de TEV en el presente estudio (18% frente al 26% en el RE-COVER).”

"No hay necesidad de ajustar la dosis de dabigatran en función de las características demográficas o del uso concomitante de la medicación," por análisis por protocolo, añaden.

Yendo un paso más allá, los autores aseguran que los resultados son comparables a los de ensayos publicados sobre otros inhibidores del factor Xa tales como apixaban (AMPLIFY), rivaroxaban (EINSTEIN-PE y EINSTEIN DVT) y edoxaban (Hokusai-VTE).

"Para aquellos pacientes con síntomas acusados de TEV y/o una gran carga trombótica, donde el médico siente que la hospitalización inicial con anticoagulación parenteral está indicada, dabigatran podría ser una alternativa a otros anticoagulantes orales aprobados, cuando el paciente está listo para ser dado de alta," concluyen. "En cambio, cuando los síntomas y/o la carga de trombosis, en el primer examen médico, están limitados y el paciente es apto para manejo ambulatorio con, solo, tratamiento oral, dabigatran, al contrario que rivaroxaban, no está recomendado ya que no ha sido evaluado como monoterapia."

Detalles del Estudio

En el grupo a tratamiento con warfarina, el tiempo medio en el rango terapéutico (INR de 2.0 a 3.0) fue del 57%, aumentando del 51% al cabo de 1 mes al 56% al cabo de 2 meses, hasta entre el 59% y el 62% por mes a los 3-6 meses. El INR estuvo debajo del rango terapéutico el 24% del tiempo y sobre el rango terapéutico el 19% del tiempo

Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los ensayos RE-COVER y RE-COVER II están financiados por Boehringer Ingelheim.
• El Dr. Schulman dijo haber reibido honorarios como consultor de Boehringer Ingelheim y una subvención para su investigación de Bayer Healthcare.

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