El Abordaje Invasivo Precoz Post-Parada Cardíaca Gana Apoyos

A los pacientes que son reanimados tras sufrir paradas cardíacas extra-hospitalarias parece que les va mejor tanto durante la estancia hospitalaria inicial como varios días después de ser dados de alta cuando son trasladados, pronto, al laboratorio de cateterización cardíaca para ser sometidos a una angiografía y revascularización, según 2 estudios observacionales.

Los estudios, publicados en el número de octubre de Circulation: Cardiovascular Interventions, coinciden con muchos, si bien no con todos, los análisis anteriores, aunque no abordan, de manera, efectiva, si un abordaje invasivo precoz mejora los resultados en pacientes sin elevaciones del segmento ST, comentó en entrevista telefónica con TCTMD el Dr. Christopher B. Granger, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte).

“Mi conclusión de estos dos estudios es que calientan, más si cabe, el debate y apoyan la opinión de llevar a cabo ensayos aleatorizados para determinar si y en qué grado podría derivarse un beneficio de una cateterización y revascularización precoces en el marco de las paradas cardíacas para pacientes que no presentan elevaciones del segmento ST,” dijo.

Impacto a Largo Plazo de una PCI Inmediata

En el primer estudio, el Dr. Alain Cariou, del Hospital Cochin (Paris, Francia), y sus colegas analizaron los datos de 1.722 pacientes (el 71.5% varones; media de edad 60) víctimas de paradas cardíacas extra-hospitalarias no traumáticas hospitalizados en un centro de Paris tras recuperación, espontánea, de la circulación, entre 2000 y 2013. Aproximadamente la 1/3 parte de los pacientes (35.6%) no fueron sometidos a una angiografía coronaria inmediata, el 35.7% fueron sometidos a una angiografía inmediata sin PCI (intervención coronaria percutánea) y el 27.8% a una angiografía y PCI a las 6 horas de sufrir el colapso. El tiempo medio transcurrido desde el colapso hasta la realización de la PCI fue de 1.5 horas.

La mortalidad a 30 días fue la más baja de todas entre pacientes sometidos a PCI inmediatas (57.0%%), aumentó hasta el 64.5% para aquellos que se sometieron, solo, a una angiografía y hasta el 79.5% para aquellos que no fueron trasladados, inmediatamente, al laboratorio de cateterismo  (P < .01 para las diferencias). Se observaron patrones similares tras 3 y 10 años de seguimiento entre pacientes que sobrevivieron, al menos, 30 días. La duración media del seguimiento entre los que sobrevivieron 30 días fue de 3.2 años (un máximo de 13.5 años).

Tras realizar los correspondientes ajustes multivariados, la realización de una PCI inmediata se asoció a una menor mortalidad a los 30 días (CP-cociente de probabilidades ajustado 0.61; IC del 95% 0.43-0.85) y a una mortalidad a largo plazo (CRI-cociente de riesgos instantáneos ajustado 0.40; IC del 95%0.23-0.70). En un análisis emparejado por puntuación de la propensión, la realización de una PCI inmediata siguió asociándose a una menor mortalidad a largo plazo (CRI ajustado 0.29; IC del 95%0.14-0.61), si bien esta relación con la mortalidad a los 30 días pasó a ser ya irrelevante (CRI ajustado 0.64; IC del 95%0.38-1.08).

La angiografía sin PCI no fue predictiva de la mortalidad ni a corto ni a largo plazo.

“Estos hallazgos deberían de sugerir que los médicos deben de considerar realizar angiografías coronarias y PCI inmediatas siempre y cuando esté indicado en estos pacientes,” aseguran el Dr. Cariou y sus colegas.

Supervivencia a Corto Plazo Post-Angiografía Precoz

En el segundo estudio, el Dr. Ankur Vyas, de los Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa (Iowa City, IA), y sus colegas examinaron los datos del Registro de Paradas Cardíacas para la Mejora de la Supervivencia (CARES) de 4.029 pacientes adultos hospitalizados en 374 centros de EE.UU. tras ser reanimados con éxito tras entrar en parada cardíaca por presentar ritmos cardíacos desfibrilables entre 2010 y 2013.

La angiografía precoz, definida como aquella que se realiza dentro del día natural siguiente a la entrada en parada se utilizó en el 48.5% de los pacientes. De estos, el 64.2% fueron revascularizados.

En la cohorte general, el 67.5% de los pacientes sobrevivieron al alta hospitalaria: la proporción de los que sobrevivieron con un resultado neurológico favorable fue del 48.8%.

Un análisis emparejado por puntuación de la propensión que incluyó a 1.312 parejas de pacientes reveló que la angiografía precoz se asoció a más opciones de supervivencia hasta el alta hospitalaria (CP 1.52; IC del 95%1.28-1.80) y de supervivencia con un resultado neurológico favorable (CP 1.47; IC del 95%1.25-1.71). Nuevos ajustes para la revascularización debilitaron ambas relaciones, “sugestivo de que la revascularización fue un mediador clave del beneficio sobre la supervivencia,” aseguran los autores.

En un análisis de pacientes sin elevación del segmento ST, la angiografía precoz siguió asociándose a una supervivencia con un resultado neurológico favorable (CP 1.60; IC del 95%1.14-2.26), no así la supervivencia total (CP 1.29; IC del 95% 0.87-1.90).

El Dr. Vyas y sus colegas reconocen que, debido a su diseño observacional, el estudio no puede establecer relaciones causales. “No obstante,” aseguran, “si tenemos en cuenta los hallazgos de nuestros estudio y el potencial de mejorar la supervivencia en aquellas víctimas que entran en parada cardíaca extra-hospitalaria, hay una necesidad urgente de realizar ensayos controlados aleatorizados que confirmen el beneficio de realizar una angiografía coronaria en pacientes que entran en parada cardíaca extra-hospitalaria, incluido el timing (inmediato [< 2 horas], precoz [< 24 horas], o tras pronóstico neurológico), sobre todo en pacientes en quienes no se identifica la elevación del segmento ST en el momento del ingreso hospitalario.”

El Campo Espera la Llegada de Datos Aleatorizados

En un editorial acompañante, los Dres. Kapiledo Lotun y Karl B. Kern, de la Universidad de Arizona (Tucson, AZ), señalan que el abordaje de manejo óptimo para pacientes reanimados tras entrar en parada cardíaca sigue siendo incierto, lo cual resulta en diferentes praxis médicas en diferentes centros. “Un abordaje agresivo que, simultáneamente, enfríe y cateterice a estos pacientes cuando llegan al hospital parece ser lo que defienden algunos cardiólogos intervencionistas,” aseguran. “Otros no terminan de convencerse de que este tratamiento sea beneficioso o necesario.”

Ambos estudios apenas doblan el nº de pacientes que aparecen en la literatura médica como sometidos a un abordaje invasivo precoz tras entrar en parada cardíaca, aseguran. “Y lo que es mas importante, ambos han subido el listón de las evidencias utilizando, para ello, emparejamientos por puntuación de la propensión y, como cabía esperar, han arrojado cocientes de probabilidades y cocientes de riesgos instantáneos un poco menos impresionantes aunque sí diferencias estadísticamente importantes favorables a la realización de angiografías coronarias y revascularizaciones precoces,” si los comparamos con anteriores estudios observacionales.

Los Dres. Lotun y Kern aseguran que el debate sobre cuál es el abordaje de tratamiento adecuado tras entrar en parada cardíaca se centra en la incertidumbre sobre qué tipos específicos de pacientes son los que se benefician de una angiografía y revascularización precoces. Advierten que las directrices norteamericanas y europeas contienen recomendaciones sólidas par realizar, inmediatamente tras ser hospitalizados, angiografías coronarias en pacientes reanimados tras entrar en parada cardíaca siempre y cuando presenten elevación del segmento ST, con independencia de si están comatosos o despiertos. Las directrices europeas también recomiendan sopesar realizar angiografías precoces en pacientes sin elevación del segmento ST.

Los editorialistas ponen en duda si el estudio norteamericano revela que la angiografía precoz no tiene un beneficio sobre la supervivencia en pacientes sin elevación del segmento ST, señalando que de casi la mitad de los pacientes no había información ECG disponible post-reanimación. Además, dos recientes estudios revelaron que la angiografía precoz se asoció, de hecho, a mejores resultados en pacientes in elevación del segmento ST.

“A pesar de la consistencia de estos estudios de cohorte, la comunidad de cardiólogos intervencionistas parece no solo querer sino demandar la realización de un ensayo controlado y aleatorizado sobre angiografías coronarias precoces post-parada antes de aceptar de pleno este abordaje,” aseguran los Dres. Lotun y Kern que añadieron que estos estudios están ahora mismo en curso, incluido el DISCO en Suecia y el PEARL en EE.UU.

“Aunque se admite que ambos ensayos son pequeños, con una aleatorización anticipada de unos 300 pacientes cada uno, los organizadores han comunicado, prospectivamente, que van a hacerlos razonablemente similares a fin de maximizar la oportunidad de combinar los resultados en un posible meta análisis,” advierten.

Los ensayos en curso no serán concluyentes pero nos darán la información más completa y fiable hasta la fecha, dijo el Dr. Granger. Los ensayos aleatorizados son necesarios, dijo, porque todos los estudios observacionales “están limitados, esencialmente, por el hecho de que los factores de confusión escapan a todo análisis con independencia de lo meticuloso que sea éste, lo bueno que sea el modelo de propensión y lo bien hechos que estén los ajustes.”

Comparó la situación a la situación que rodea a las PCI de lesiones no causantes durante la realización de PCI primarias para la resolución de cuadros de STEMI. Los primeros datos observacionales indicaron que una revascularización más completa era perjudicial, resultando en una recomendación clase III contra esta práctica. Esta recomendación se puso en duda recientemente en una actualización después de que los ensayos aleatorizados publicados durante los últimos años demostraran un beneficio derivado de intervenir lesiones no causantes.

“Ese es un ejemplo de dónde vemos en estos análisis observacionales que estudian revascularizaciones que existen importantes efectos de confusión,” concluyó el Dr. Granger.

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Fuentes:
1. Geri G, Dumas F, Bougouin W, et al. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with improved short- and long-term survival after out-of-hospital cardiac arrest. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002303.
2. Vyas A, Chan PS, Cram P, et al. Early coronary angiography and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002321.
3. Lotun K, Kern KB. How much is enough… what more is needed [editorial]? Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:003075.

Declaraciones:

• El estudio del Dr. Cariou y sus colegas está financiado, en parte, por Fondation Coeur et Artères.
• El registro CARES registry está financiado por la Asociación Americana del Corazón, la Cruz Roja Americana, la Fundación Medtronic y Zoll Corporation. El estudio viene avalado por el Instituto Nacional de EE.UU. sobre el Corazón, el Pulmón y la Sangre.
• Los Dres. Cariou, Granger, Kern, Lotun y Vyas no declararon conflicto de interés alguno.

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