El Abordaje Radial RIVALiza con el Femoral Sobre Todo en Mujeres

Las mujeres que se someten a un cateterismo cardíaco corren un mayor riesgo de complicaciones en el punto de acceso/abordaje que los varones, podrían beneficiarse más de las intervenciones radiales, según un estudio publicado en el número del pasado 20 de abril de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions.

El importante ensayo RIVAL aleatorizó a 7.021 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a una angiografía para una posible intervención mediante abordaje radial o femoral. A lo 30 días, no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que al punto final compuesto primario (mortalidad, IM, ACV o hemorragias no CABG) se refiere.

El subanálisis preespecificado comparó ambos abordajes en 5.160 varones (2.599 sometidos a abordaje radial y 2.561 a abordaje femoral) y en 1.861 mujeres (908 a abordaje radial y 953 a abordaje femoral). En estos subgrupos, los géneros estuvieron bien emparejados en lo que a las características basales, la presentación y el uso de SLF (stents liberadores de fármacos) hace referencia, si bien los varones fueron más propensos a recibir tratamiento con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI).

Entre varones y mujeres, no se observó diferencia alguna entre el sitio/punto de acceso/abordaje en el punto final compuesto primario así como tampoco en el compuesto de mortalidad, IM o ACV. Tampoco se observó diferencia alguna en los descensos de las hemorragias no CABG según el test ACUITY ni en las complicaciones vasculares graves con un abordaje radial. No obstante, las mujeres cosecharon un mayor beneficio absoluto que los varones en las complicaciones vasculares graves (del 3.0% frente al 2.1%; tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 30 Días para el Abordaje Radial vs Femoral en Varones y Mujeres

 

^a Valor P para interacción = irrelevante para todos. 
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos. 

 

El cruzamiento a abordaje femoral desde el abordaje radial fue mayor que a la inversa tanto en mujeres como en varones (P < .0001 para ambos; P para la interacción = .054). Entre mujeres, el cruzamiento radial a femoral ocurrió en el 11.1% para el cual las causas más comunes fueron el espasmo de la arteria radial, bucles en la arteria radial y la tortuosidad subclavia.

El éxito de la PCI (intervención coronaria percutánea) fue alto entre varones y mujeres con independencia del sitio/punto de acceso/abordaje, sin observarse diferencia alguna en el tiempo quirúrgico, tiempo de fluoroscopia ni en el volumen de contraste utilizado.

La inmensa mayoría de mujeres sometidas a abordaje radial (86.1%) dijeron que volverían a optar por dicho abordaje, aunque solo la mitad de las intervenidas mediante abordaje femoral repetirían dicha intervención.

En líneas generales, las complicaciones vasculares graves fueron más altas en mujeres que en varones (del 4.7% frente al 1.7%; P < .0001). Según el análisis multivariado, el género femenino fue un predictor independiente de este resultado (CRI 2.39; IC del 95% 1.76-3.25) así como una mayor edad, PCI frente a no PCI y uso de GPI. Además, los predictores del cruzamiento de radial a femoral incluyeron al género femenino (CRI 1.39; IC del 95% 1.04-1.85), una mayor edad y haber sido sometido, con anterioridad, a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto).

Varias Advertencias

“Estos datos sugieren que las mujeres que son sometidas a angiografías coronarias por presentar un cuadro de síndrome coronario agudo podrían beneficiarse, especialmente, del abordaje radial,” tal y como aseguran los Dres Ellen C. Keeley y Vertilio M. Cornielle-Caamano, ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia (Charlottesville, VA) en un editorial acompañante

No obstante, pusieron de manifiesto varias advertencias. En primer lugar, el análisis no estuvo dotado de las herramientas necesarias para abordar las diferencias entre varones y mujeres, sobre todo desde que la aleatorización no se estratificó en función del género. “De ahí que sea posible que el sesgo de selección jugara un papel en la inscripción de determinadas mujeres (tales como las que tienen un pulso radial fuerte) en el ensayo; semejante sesgo limitaría la extrapolación de estos resultados a todas las mujeres sometidas a angiografías,” explican los editorialistas.

Tampoco se incluyó la experiencia del operador con la nueva técnica radial, y el principal análisis RIVAL reveló que el abordaje radial fue superior al femoral solo cuando fue realizado por operadores expertos, advierten.

Por último, “el efecto que ejerce la opción o elección de la farmacoterapia sobre las complicaciones del sitio/punto de acceso/abordaje no se trató en el presente estudio, quedando dicha elección a criterio del operador,” según los Dres. Keeley y Cornielle-Caamano. “Como bivalirudina…ha confirmado ser capaz de reducir las hemorragias en pacientes sometidos a PCI, es posible que el uso de bivalirudina esté negando el efecto del punto de abordaje vascular.”

El ensayo, en curso, SAFARI-STEMI, que está aleatorizando a hombres y mujeres víctimas de STEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST), a ser intervenidos mediante abordaje radial frente a femoral y que precisaron bivalirudina, “debería de arrojar algo de luz sobre el efecto relativo que ejercen tanto del sitio/punto de abordaje como la opción de farmacoterapia sobre las complicaciones hemorrágicas en varones y mujeres de alto riesgo sometidos a PCI,” aseguran.

El Radial Debería de ser el Abordaje por Defecto También en Mujeres

Aunque el ensayo SAFE-PCI fue interrumpido prematuramente y no logró cumplir su punto final primario, los resultados coinciden con los del RIVAL, según dijo el Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA) a TCTMD en comunicación por email. No obstante, el “RIVAL tiene un tamaño de la muestra mucho más grande de mujeres sometidas a PCI que el SAFE-PCI y como resultado tenía mucho más potencial para analizar el beneficio específico de las PCI transradiales en mujeres,” advirtió.

Esta evidencia adicional avala la propuesta de que “el abordaje radial debería de ser el abordaje por defecto tanto en mujeres como en hombres,” continuó el Dr. Yeh, que añadió que las mujeres, en particular, “arrojan índices más altos de complicaciones vasculares que los varones, y ésta es la estrategia más eficaz que tenemos para reducir dichas complicaciones.”

Dicho esto, no todos los pacientes son candidatos para ser sometidos a abordajes radiales, dijo el Dr. Yeh, citando a aquellos pacientes con arterias inaccesibles, fístulas arteriovenosas y espasmos arteriales severos como probables candidatos al abordaje femoral.

“No obstante, existe un grupo más grande de mujeres para quienes el abordaje radial podría hacer que la intervención durase más o fuera más complicada a la hora de completarse, como por ejemplo, en pacientes con múltiples injertos de bypass, pacientes con oclusiones totales crónicas que precisaron técnicas avanzadas, por ejemplo,” dijo. “Aquí creo que los beneficios del abordaje radial frente al femoral están menos claros y dependen del operador de que se trate. No obstante, todos deberíamos de esforzarnos por ampliar nuestra capacidad de completar este tipo de intervenciones complejas mediante abordaje radial de forma para que un mayor número de mujeres tengan más beneficios hemorrágicos y vasculares.”

Además, concluyó el Dr. Yeh, “la preferencia de cada paciente es importantísimo, sobre todo cuando una intervención puede realizarse de muchas formas y consigue resultados equivalentes con respecto al éxito de la PCI.”

Fuentes: 
1. Pandie S, Mehta SR, Cantor WJ, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography/intervention in women with acute coronary syndromes: insights from the RIVAL trial (Radial Vs femorAL access for coronary intervention). J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:505-512.

2. Keeley EC, Cornielle-Caamano VM. Radial artery access in women undergoing percutaneous coronary procedures [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:513-514.

Declaración:

• El Dr. Jolly dijo haber recibido subvenciones de Medtronic y honorarios como conferenciantes de AstraZeneca y St. Jude Medical.
• Los Dres. Keeley, Cornielle-Caamano y Yeh no declararon conflicto de interés alguno.

 

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