El Apixaban No es Inferior a la Terapia Estándar en el Tratamiento de los Tromboembolismos Venosos Agudos
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El inhibidor del factor Xa apixaban no es inferior al tratamiento convencional con enoxaparina y un antagonista de la vitamina K en pacientes víctimas de tromboembolismos venosos agudos (TVA). El estudio, publicado en Internet el pasado 1 de julio de 2013, previo a su edición impresa en el New England Journal of Medicine, confirmó, también, que el apixaban reducía en casi un 69% el índice de episodios hemorrágicos graves.
Para el ensayo AMPLIFY (Manejo Inicial de los Embolismos Pulmonares y la Trombosis Venosa Profunda como Tratamiento de Primera Línea), investigadores dirigidos por el Dr. Giancarlo Agnelli, de la Universidad de Perugia (Perugia, Italia), aleatorizaron a 5.395 pacientes que presentaban cuadros de tromboembolismo venoso (TEV) agudo y/o embolismo pulmonar a recibir apixaban 10 mg 2 veces/día durante 7 días, seguido de 5 mg 2 veces/día durante 6 meses (n = 2.691) o enoxaparina subcutánea durante, como mínimo, 5 días más warfarina durante 6 meses (n = 2.704). La dosis de warfarina se ajustó para mantener el cociente internacional normalizado (INR) entre 2.0 y 3.0. La enoxaparin o el placebo se interrumpieron cuando se alcanzó un INR ciego de 2.0 o más.
Los pacientes se inscribieron en 358 centros de 28 países entre agosto de 2008 y agosto de 2012.
El Apixaban No es Inferior contra Recurrencias TEV y es Superior contra los Episodios Hemorrágicos
A los 6 meses, la incidencia de TEV sintomáticos recurrentes o muerte secundaria a un cuadro de TEV, el punto final primario de eficacia, fue similar tanto en el grupo que recibió apixaban como en el que recibió tratamiento convencional, cumpliendo, así, los criterios preespecificados de no inferioridad. No obstante, el apixaban provocó un marcado descenso del riesgo relativo para el punto final primario de seguridad de hemorragias graves. Un descenso que vino parejo a un descenso de los episodios hemorrágicos no graves aunque relevantes desde un punto de vista clínico (tabla 1).
Tabla 1. Resultados a los 6 Meses
|
Apixaban |
Tratamiento Convencional |
Riesgo Relativo |
Valor P |
TEV Recurrente o Muerte secundaria a un TEV |
2.3% |
2.7% |
0.84 |
< 0.001a |
Hemorragias Graves |
0.6% |
1.8% |
0.31 |
< 0.001 |
Hemorragias Graves o Hemorragias No Graves aunque Relevantes desde un punto de vista Clínico |
4.3% |
9.7% |
0.44 |
< 0.001 |
a P para no inferioridad
Otros valores P son para superioridad.
Asimismo, cuando los pacientes fueron catalogados atendiendo a si presentaban un cuadro de TEV o de embolismo pulmonar, los índices del punto final primario de eficacia para el apixaban frente al tratamiento convencional fueron del 2.2% frente al 2.7% y del 2.3% frente al 2.6%, respectivamente.
Los Resultados probablemente sean Extrapolables
Según los investigadores, los presentes datos se suman a los de su propio reciente estudio, que ha hallado resultados similares para un uso extendido del apixaban en pacientes que han completado entre 6 y 12 meses de tratamiento anticoagulante por presentar cuadros de TEV agudo (Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;368:699-708).
Además, aseguran que el nuevo estudio da respuesta a cuestiones que preocupan como el perfil de eficacia y seguridad de nuevos agentes relativos a terapias bien controladas con warfarina, ya que incluso en centros donde el tiempo medio en el rango terapéutico con la warfarina excedía el 68%, la eficacia y el descenso de hemorragias graves con apixaban fue consistente con los hallazgos generales.
El Dr. Agnelli y sus colegas aseguran que los resultados “probablemente sean extrapolables” a la población de pacientes que sufren TEV aunque advierten que necesitamos más información sobre el perfil de seguridad y eficacia del apixaban en pacientes oncológicos, de bajo peso corporal o con un aclaramiento de creatinina < 50 mL por minuto.
No es el Canto del Cisne para los Antagonistas de la Vitamina K
No obstante, en un editorial que acompaña al estudio, la Dra. Mary Cushman, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), advierte que nuevos anticoagulantes tales como el apixaban no son para cada paciente y que las investigaciones actuales se centran en “optimizar el uso de antagonistas de la vitamina K, por lo que es poco probable que estos desaparezcan de la práctica clínica.”
Algunas de estas investigaciones en curso son:
- Autoevaluación del tiempo protrombina
- Clínicas de anticoagulación
- Menor frecuencia de monitorización para pacientes seleccionados
- Basar las decisiones sobre la dosis en información genética
Las Dra. Cushman también advierte que trasladar el conocimiento adquirido durante años sobre el uso de antagonistas de la vitamina K a nuevos agentes como el apixaban resulta complejo. Por ejemplo, advierte que todavía necesitamos información sobre “estrategias reversibles, monitorización (como, por ejemplo, en presencia de fármacos interactuantes, extremos de peso del paciente o hemorragias o complicaciones de trombosis), abordajes para el manejo del fracaso al tratamiento, comparativas de adherencia al tratamiento entre los nuevos fármacos y la warfarina y análisis formales coste-eficacia.”
Fuentes:
1. Agnelli G, Buller, HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;Epub ahead of print.
2. Cushman C. Treating acute venous thromboembolism: Shift with care [editorial]. N Engl J Med. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está avalado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.
- El Dr. Agnelli dijo haber recibido honorarios como consultor de Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo y Sanofi.
- La Dra. Cushman no declaró conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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