El Apixaban Supera a la Warfarina a Todos los Niveles de Riesgo en Pacientes con FA
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El apixaban beneficia, de manera segura, a los pacientes que padecen fibrilación auricular (FA), con independencia de su riesgo previsto de hemorragias o ACV y con independencia de la escala de riesgo utilizada. Los hallazgos, extraídos de un análisis secundario del ensayo ARISTOTLE, publicado en Internet el pasado 1 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en The Lancet, sugieren que abordajes empleados comunmente para la estratificación del riesgo podrían ser innecesarios al tener en cuenta nuevos anticoagulantes orales.
El ARISTOTLE, publicado a finales de septiembre en el New England Journal of Medicine, reveló que el nuevo anticoagulante ofrece una mayor protección frente a los ACV y embolismos sistémicos al tiempo que reduce la mortalidad y el riesgo hemorrágico. Más de 18.000 pacientes con FA con, al menos, 1 factor de riesgo adicional para ACV fueron aleatorizados en el ensayo doble ciego a recibir 5 mg 2 veces/día de apixaban o warfarina calibrada hasta un rango diana según el INR de 2.0 a 3.0.
Se Obtiene un Beneficio Clínico Neto
Para el presente análisis, investigadores dirigidos por el Dr. Renato D. Lopes, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), calcularon el riesgo basal hemorrágico y de ACV de cada paciente según tres sistemas de puntuación: CHADS2, CHA2DS2VASc y HAS-BLED.
Las puntuaciones medias se distribuyeron bien entre los 2 grupos a tratamiento. Los pacientes con puntuaciones de riesgo más altas tenían más edad, más comorbididades y eran más propensos a padecer FA persistente o permanente que sus compañeros de menor riesgo.
La ventaja total del apixaban sobre la warfarina para el punto final primario de ACV o embolismo sistémico fue evidente en aquellos pacientes que entraban dentro de las categorías 1, 2, 3 o más de la escala CHADS2. Aunque las diferencias no siempre fueron significativas dentro de cada categoría, la tendencia hacia un beneficio fue consistente en distintos grupos y episodios clínicos netos (compuesto de ACV, embolismo sistémico, muerte por todas las causas y hemorragia grave) favoreció al apixaban (tabla 1).
Tabla 1. Resultados según la Escala CHADS2: Porcentaje por Persona-Año
|
Apixaban |
Warfarina |
CRI (IC del 95%) |
Punto Final Primario |
1.27% |
1.60% |
0.79 (0.66-0.95) |
Episodios Clínicos Netos |
|
7.20% |
0.85 (0.78-0.92) |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
Además, tanto la mortalidad por todas las causas como las hemorragias graves se redujeron para el apixaban en todas las categorías de riesgo CHADS2.
Se observaron patrones similares cuando los resultados se analizaron según las escalas CHA2DS2VASc y HAS-BLED. En particular, las hemorragias intracraneales se redujeron en mayor grado en aquellos pacientes con puntuaciones de 3 o más en la escala HAS-BLED (CRI 0.22; IC del 95% 0.10-0.48) que en aquellos con puntuaciones de 0 a 1 (CRI 0.66; IC del 95% 0.39-1.12), si bien la diferencia entre ambos niveles de riesgo no fue significativa.
Las Puntuaciones No Reflejan el Riesgo frente al Beneficio
El Dr. Lopes dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el mensaje con el que debemos quedarnos de estos hallazgos no es que las escalas existentes sean inadecuadas. Más bien, que las escalas de riesgo podrían ser innecesarias en el contexto de la FA.
Según el Dr. Lopes, las escalas de riesgo clínico sirven 2 propósitos generales, predecir la probabilidad de episodios y orientar el tratamiento. Las puntuaciones relevantes para la FA son “bastante buenas” para lo primero aunque no tanto para lo segundo ya que los mismos pacientes que son propensos a sufrir episodios isquémicos son, también, aquellos que suelen sufrir episodios hemorrágicos. “Así que no me ofrece el umbral ni la respuesta final de si merece o no la pena administrar un anticoagulante,” en parte porque el impacto clínico de tales episodios no es necesariamente el mismo, añadió.
Una alternativa “para superar este problema es tener un fármaco que funcione sistemáticamente y mejor que los fármacos que tenemos hoy en día, con independencia del riesgo isquémico y hemorrágico del paciente,” dijo el Dr. Lopes.
Uno de los “hallazgos más sorprendentes”, continuo, es el hecho de que incluso en pacientes de alto riesgo hemorrágico, “el grado de beneficio del apixaban frente a la warfarina fue incluso mayor en pacientes de bajo riesgo hemorrágico.”
Según las “buenas noticias” de este y otros estudio, los médicos podrían no tener, ya, que calcular las puntuaciones al utilizar apixaban o las demás alternativas emergentes a la warfarina, concluyó el Dr. Lopes. “Los nuevos fármacos que funcionan sistemáticamente facilitan la vida de los médicos y, en última instancia, terminarán por mejorar la atención del paciente.”
La Rentabilidad también es un asunto a Tener en Cuenta
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Vassilis S. Vassiliou, del Papworth Hospital y el Dr. Paul D. Flynn, del Hospital Addenbrooke (ambos en Cambridge, Reino Unido), preguntaron si había llegado la hora de que el apixaban sustituyera a la warfarina como el tratamiento de pacientes con FA.
“La respuesta,” asegura, “probablemente sea no, al menos no de momento.” No está claro el margen de apixaban soportarán los pacientes de menor riesgo que los pacientes inscritos en el ARISTOTLE, comentan los Dres. Vassiliou y Flynn, y no tiene mucho sentido confiar en análisis de subgrupo de un ensayo no dotado de las herramientas necesarias para detectar diferencias entre distintas categorías de riesgo. Además, sugieren que el tratamiento con warfarina del ARISTOTLE podría haber sido subóptimo, con pacientes mostrando un tiempo medio en un rango terapéutico de solo el 62%.
Los costes también podrían ser un obstáculo para el apixaban. “Al menos en el Reino Unido, los nuevos tratamientos no solo deben conferir una ventaja clínica sobre el tratamiento existente sino que también han de ser rentables,” aseguran los médicos, estimando que el número necesario para tratar por año para evitar 1 solo episodio tromboembólico o hemorrágico o la muerte está en torno a 100. El número, no obstante, depende enormemente de la escala de riesgo en cuestión; por ejemplo, el número necesario para tratar es de 120 para pacientes con puntuaciones de 1 en la escala CHADS2 así como para pacientes con puntuaciones de 3 o más en la escala CHADS2.
Detalles del Estudio
La escala CHADS2 tiene en cuenta, a nivel basal, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión, una edad de 75 o más años, la diabetes y los antecedentes de ACV, AIT o embolismo sistémico. La escala CHA2DS2VASc tiene en cuenta todos estos factores más el sexo femenino, una edad entre 65 y 75 años, enfermedad vascular, diabetes y disfunción ventricular izquierda. HAS-BLED calcula el riesgo hemorrágico atendiendo a la hipertensión, a la función renal o hepatica anómalas, a los antecedentes de ACV o hemorragia, a un INR lábil a la warfarina, a una edad por encima de los 65 años, al abuso de fármacos o alcohol, al uso de antiplaquetarios, NSAIDS o fármacos anti-inflamatorios.
Fuentes:
1. Lopes RD, Al-Khatib SM, Wallentin L, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: A secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2012;Epub ahead of print.
2. Vassiliou VS, Flynn PD. Apixaban in atrial fibrillation: Does predicted risk matter? Lancet. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.
- El Dr. Lopes dice haber recibido una subvención para su investigación de Bristol-Myers Squibb y honorarios como consultor de Boehringer Ingelheim y Pfizer.
- Los Dres. Vassiliou y Flynn no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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