El Apixaban tiene el Mismo Riesgo Hemorrágico que la Aspirina en Pacientes con FA
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En pacientes que padecen fibrilación auricular (FA) y no pueden tomar warfarina, el inhibidor oral del factor Xa, apixaban, arroja un índice de episodios hemorrágicos graves en consonancia con la aspirina. Los episodios hemorrágicos con ambos fármacos no solo suceden en los mismos lugares anatómicos sino que tienen los mismos predictores, según un nuevo análisis del ensayo AVERROES publicado en Internet el pasado 2 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en Stroke.
El ensayo doble ciego AVERROES (Apixaban frente al Ácido Acetilsalicílico en la Prevención de ACV en Pacientes con Fibrilación Auricular que han Fracasado o no son Aptos para recibir Tratamiento del Antagonista de la Vitamina K) aleatorizó a 5.599 pacientes a recibir apixaban (5 mg 2 veces/día) o solo aspirina (81-324 mg/día). El ensayo se interrumpió prematuramente en mayo de 2012 después de que un análisis provisional revelase evidencias claras del beneficio del apixaban, que redujo el punto final primario de eficacia de ACV o embolismo sistémico en más de la mitad (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.45; IC del 95% 0.32-0.62).
Para el presente análisis, investigadores dirigidos por el Dr. Greg C. Flaker, de la Universidad de Missouri-Columbia (Columbia, MO), analizaron los lugares anatómicos y predictores de hemorragia de la cohorte del AVERROES.
Similares Sitios y Predictores de Hemorragias
Durante el seguimiento medio de 1.1 años, hubo 83 hemorragias graves y 180 hemorragias no graves pero relevantes a nivel clínico.
El índice de hemorragias graves o hemorragias no graves pero relevantes a nivel clínico fue del 3.8% al año con la aspirina y del 4.5% al año con el apixaban (CRI 1.18; IC del 95% 0.92-1.51; P = 0.19). El lugar más frecuente para las hemorragias tanto con el apixaban como con la aspirina fue a nivel gastrointestinal (1.35% y 1.25% al año, respectivamente). Los índices hemorrágicos según el lugar en cuestion, es decir, a nivel intracranial, a nivel del tracto respiratorio, genitourinario, a nivel de oído, nariz y garganta fueron similares para ambos tratamientos.
Los índices de hemorragias intracraniales fueron del 0.41%/año con la aspirina y del 0.35%/año con el apixaban (P = 0.96). Las hemorragias intracraneales fatales ocurrieron en 3 pacientes a tratamiento con apixaban y en 4 pacientes a tratamiento con aspirina, es decir, unos índices anuales del 0.1% y 0.13%, respectivamente.
En el análisis multivariable, los únicos predictores independientes importantes a nivel estadístio de hemorragias graves y no graves pero relevantes a nivel clínico compartidos entre el grupo que recibió aspirina y el que recibió apixaban fueron el uso de aspirina no del estudio más del 50% de las veces (P = 0.02 para ambos tratamientos) y los antecedentes de epistaxis diarias/ocasionales (P = 0.01 y P = 0.02, respectivamente).
Los riesgos relativos de hemorragias graves o hemorragias no graves pero relevantes a nivel clínico fueron similares entre los 2 fármacos independientemente de la edad, el sexo o el índice de masa corporal del pacientes. Además, comparado con la aspirina, el apixaban redujo consistentemente el índice de ACV isquémicos, ACV de clasificación incierta y embolismos sistémicos con independencia de la puntuación obtenida en la escala CHADS2 (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo Tromboembólico y Cerebrovascular según Puntuación en la Escala CHADS2
ESCALA CHADS2 |
Aspirina |
Apixaban |
Valor P a |
0-1 (Riesgo Bajo) |
1.6% |
0.7% |
0.05 |
2 (Riesgo Intermedio) |
3.4% |
1.9% |
0.02 |
3-6 (Riesgo Alto) |
5.8% |
1.8% |
< 0.001 |
aP para interacción = 0.37.
Los índices de ACV y hemorragias aumentaron cuanto más altas eran las puntuaciones obtenidas en la escala CHADS2, pero comparado con la aspirina, el apixiban se asoció a un riesgo similar de episodios hemorrágicos (P para interacción = 0.21). En pacientes con puntuaciones de riesgo bajo en la escala CHADS2 el índice de episodios hemorrágicos fue del 2.9%/año, mientras que en aquellos con puntuaciones de riesgo alto en la escala CHADS2 el índice fue de casi el 6.1%/año.
Los Tranquilizadores Hallazgos Confirman el Estudio Principal
Según los autores del estudio, el índice bajo de episodios hemorrágicos observado con el apixaban debería de aplacar los temores de los médicos en torno al uso del nuevo anticoagulante.
“El primer paso en la decisión de prescribir un anticoagulante para la prevención de ACV en pacientes con FA implica sopesar los beneficios…contra el riesgo hemorrágico,” aseguran el Dr. Flaker y sus colegas. “Estos datos aseguran que el apixaban es una opción atractiva para la prevención de ACV en pacientes con FA considerados no aptos para recibir warfarina en todos los niveles de riesgo de ACV.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Renato D. Lopes, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), coincidió en que los datos no solo son tranquilizadores en lo que al uso de apixaban se refiere sino que también subrayan los riesgos de la aspirina.
“Uno de los hallazgos más importantes del estudio AVERROES no fue solo la superioridad del apixaban sobre la aspirina,” dijo. “En mi opinión, reveló que subestimamos, en la práctica clínica, el efecto hemorrágico de la aspirina. En ocasiones instauramos un tratamiento con aspirina contra nuestra propia ansiedad pensando que no va a causar ningún dato, pero el AVERROES reveló que, de hecho, puede se prejudicial porque el riesgo hemorrágico no es bajo y es comparable a un anticoagulante.”
El Dr. Lopes dijo que el subanálisis avala, más si cabe, la superioridad del apixaban demostrando patrones hemorrágicos similares entre todos los lugares importantes comparado con la aspirina.
“Estos datos envían un mensaje muy clarificador,” añadió. “Para las hemorragias graves, hubo numéricamente más episodios en el grupo que recibió aspirina que en el que recibió apixaban, si bien la diferencia fue irrelevante a nivel estadístico. Una vez más, esto es importante y atenta contra la idea intrínseca que tienen muchos médicos de que la aspirina es, en cierto modo, una mala elección.”
El Subanálisis Complementa al ARISTOTLE
El Dr. Lopes es el investigador principal del ensayo AVERROES, que reveló que el apixaban ofrece una mejor profilaxis contra los ACV y los embolismos sistémicos mientras reduce la mortalidad y las hemorrasgias comparado con la warfarina. Un reciente subanálisis del ensayo reveló que los resultados se corroboraron con independencia del riesgo hemorrágico o de ACV vaticinado y con independencia, también, de la escala de riesgo utilizada.
Juntos, el ARISTOTLE y el AVERROES se complementan el uno al otro y ofrecen datos confirmatorios de que el beneficio del apixaban se observa en un amplio espectro de riesgo, concluyó el Dr. Lopes. “Ahora sabemos que tenemos un fármaco más seguro que es mejor que la warfarin y la aspirina en estos subgrupos de alto riesgo.”
Fuente:
Flaker GC, Eikelboom JW, Shestakovska O, et al. Bleeding during treatment with aspirin versus apixaban in patients with atrial fibrillation unsuitable for warfarin: The apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin k antagonist treatment (AVERROES) trial. Stroke. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El ensayo AVERROES está financiado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.
- El Dr. Flaker dijo ser consultor de Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Sanofi-Aventis.
- El Dr. Lopes dijo haber recibido una subvención para su investigación de Bristol-Myers Squibb y honorarios como consultor de Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson y Pfizer.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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