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Un curso corto de celecoxib adyuvante tras la colocación de un sten liberador de fármacos (SLF) reduce la pérdida tardía, si bien cualquier beneficio clínico parece sesgado por un mayor índice de episodios trombóticos, según un estudio publicado en Internet el pasado 8 de marzo de 2012 en el European Heart Journal.

Investigadores dirigidos por el Dr. Hyo-Soo Kim, del Hospital Nacional Universitario de Seúl (Seúl, Corea del Sur), aleatorizaron a 909 pacientes sometidos a PCI (intervención coronaria percutánea), en 5 centros surcoreanos, al inhibidor COX-2 celecoxib (n = 442; Celebrex, Pfizer, Nueva York, NY; 200 mg 2 veces/día) o a un grupo de control (n = 454). En un análisis independiente, los pacientes fueron estratificados por tipo de stent, en grupos en los que se implantó un stent liberador de paclitaxel (SLP; Taxus Liberté, Boston Scientific, Natick, MA) o un stent liberador de zotarolimus (SLZ; Endeavor, Medtronic CardioVascular, Santa Rosa, CA).

El Único Beneficio fue una Mejor Pérdida Tardía

El seguimiento angiográfico de 6 meses de duración estuvo disponible para el 88% de los pacientes. Para la cohorte general, la pérdida de luz tardía se redujo en un 14% en el grupo que recibió celecoxib, comparado con el grupo de control. No obstante, tanto el diámetro mínimo de la luz (DML) intra stent como la reestenosis no variaron en el grupo que recibió celecoxib con respecto a los controles (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados Angiogáficos a los 6 Meses

El celecoxib reveló sólo cierta tendencia hacia una menor pérdida tardía en ambos subgrupos SLF:

• SLP: 0.49 ± 0.45 mm frente a 0.56 ± 0.50 mm; P = 0.12
• SLZ: 0.65 ± 0.50 mm frente a 0.76 ± 0.58 mm; P = 0.07

En el seguimiento medio de 6.8 meses, los cálculos Kaplan-Meier no reveleraron diferencia alguna en los índices de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (muerte cardíaca, IM, RLD- revascularización de la lesión diana) así como tampoco en la RLD pero sí cierta tendencia hacia una menor RLD condicionada clínicamente. No obstante, los índices de IM y muerte cardíaca fueron mayores en el grupo que recibió el celecoxib (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados Clínicos a los 6 Meses

Sobre todo, en el grupo que recibió celecoxib hubo 4 casos de IM por trombosis del stent (1 fatal) y 2 muertes cardíacas súbitas, mientras en el grupo de control sólo hubo 1 IM no fatal por trombosis del stent.

Tampoco se observó interacción alguna entre el efecto del tratamiento del celecoxib sobre los episodios cardíacas y las variables clínicas y angiográficas más importantes, incluido el sexo, la edad, la diabetes, la localización de las LAD, la lesión tipo C o el uso de cilostazol.

El 6% de los pacientes a tratamiento con celecoxib dejaron de tomar el fármaco antes de los 3 meses recomendados. La razón más frecuentemente aducida fue la preferencia del paciente (n = 15), aunque algunos experimentaron malestar gastrointestinal (n=6), sarpullido cutáneo o prurito (n = 6) o cefalea (n = 1). Dos pacientes sufrieron un efecto secundario varios meses después de dejar de tomar el fármaco, uno falleció y el otro se sometió a una RLD.

Advirtiendo que el grado de descenso de pérdida tardía asociada al celecoxib fue más tímida en el presente ensayo que en el anterior ensayo COREA-TAXUS (14% frente al 34%), los autores aseguran que esta diferencia más pequeña se debe, principalmente, a una pérdida tardía más baja en el grupo de control Mini-COREA. Y eso, de hecho, puede explicarse por múltiples diferencias en los protocolos de ambos ensayos.

El Dr. Kim y su equipo aseguran que aunque los expertos suelen desaconsejar el uso de inhibidores de la COX-2 sin oposición, los meta análisis no han demostrado que estos aumenten el riesgo cardiovascular. Y el ensayo aleatorizado, más extenso, PRECISION, que compara al celcoxib con otros 2 FAINE no selectivos en pacientes de alto riesgo, se espera que no se complete hasta el año 2014.

El Riesgo Supera el Beneficio

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. C. Michael Gibson, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA), dijo que es importante considerar la relativa importancia de los resultados clínicos y angiográficos. “En mi opinión, el mayor riesgo de muerte e IM supera la pequeña mejora observada con respecto a la pérdida tardía,” añadió. “De hecho, lo cierto es que reducir la pérdida tardía podría fomentar la exposición de los filamentos metálicos al torrente sanguíneo, aumentando, por lo tanto, el riesgo de trombosis.”

En esta misma línea, el Dr. Sorin J. Brener, del Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo a TCTMD, también en entrevista telefónica, que el intento de los investigadores por encontrar una ventana terapéutica para el celecoxib fue un fracaso. Incluso el tímido descenso observado en la pérdida tardía no se tradujo en un beneficio en la reestenosis, matizó.

Moreover, Drs. Gibson and Brener both observed that with newer-generation stents, late loss has become less of an issue. “And here you are looking at 2 stents [Taxus Liberté and Endeavor] that have the highest rates of late loss that we know of—about 4 times greater than the newest stent,” Dr. Brener said. “So if [the angiographic advantage] was marginal in this group, you can imagine that when there is very low late loss to begin with, celecoxib would be even less likely to be of benefit.”

¿La PCI No tiene Futuro para el Celecoxib?

Parece que, en pacientes sometidos a PCI, el uso de celecoxib no tiene futuro, aseguró el Dr. La biología que subyace en el riesgo cardiovascular de los inhibidores de la COX-2 está bastante bien establecida, afirmó, subrayando que “salvo que el PRECISION nos diga lo contrario,” los pacientes cardiópatas no deberían de tomar celecoxib.

De hecho, esto es lo que recomiendan las directrices, añadió el Dr. Brener, aunque sancionan el uso de un curso corto de inhibidores de la COX-2 en dosis bajas, en pacientes que no han sufrido SCA (síndrome coronario agudo) pero que padecen artritis severa. Según el Dr. Gibson, a tales pacientes, “se les debería de informar acerca del pequeño, aunque, real riesgo que corren de sufrir un ataque al corazón.” Luego serán ellos quienes deban decidir si cualquier alivio de los síntomas hace que merezca la pena correr este riesgo.

No obstante, ambos médicos aseguraron que nunca les mencionarían a estos pacientes que están decidiendo si someterse o no a una PCI, la cuestión de una menor pérdida tardía como uno de los factores a tener en cuenta cuando tomen la decisión. “Porque aunque el angiograma se vea mejor esto no quiere decir que vaya a ayudar al paciente,” concluyó el Dr. Gibson.

 

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Fuente:
Kang H-J, Oh I-Y, Chung J-W, et al. Effects of Celecoxib On REstenosis after coronary intervention and evolution of Atherosclerosis (Mini-COREA) trial: Celecoxib, a double-edged sword for patients with angina. Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Kim, Gibson y Brener no declararon conflicto de interés alguno.

 

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