El Cierre del FOP contribuye a la Insaturación de Oxígeno Inducida por el Ejercicio
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Hasta 1/3 parte de los pacientes con foramen oval permeable (FOP) experimentan insaturación de oxígeno tras el ejercicio, una patología que mejora ostensiblemente tras el cierre de este defecto, según los hallazgos publicados en el número de abril de 2012 de JACC: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Richard A. Krasuski, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), realizaron un seguimiento prospectivo de 50 pacientes con FOP recién diagnosticado en un único centro. Los pacientes fueron sometidos a un análisis estandarizado para determinar los niveles de saturación arterial de oxígeno mediante pulsioximetría durante cambios posturales y ejercicios de subir escaleras para valorar la incidencia de la insaturación provocada por el ejercicio, definida como una insaturación arterial sostenida del 8% al 90%, con respecto a los valores basales.
Se ha planteado la hipótesis de que el ejercicio riguroso podría alterar el gradiente de presión lo suficiente como para inducir un shunt transitorio derecha-izquierda a través del FOP causando, así, la insaturación de oxígeno.
En total, 17 pacientes (el 34%) experimentaron insaturación de oxígeno inducida por el ejercicio no observándose diferencia alguna en las demografías basales entre los que padecían la enfermedad y los que no; 1/3 parte de los pacientes (34%) padecían aneurisma septal auricular, el 30% migrañas y el 84% habían sufrido un AIT o un ACV.
El Cierre Mejora la Saturación y los Síntomas
Veintiún pacientes se sometieron al cierre del FOP, 13 que presentaban insaturación de oxígeno inducida por el ejercicio y 8 que no. La mayoría de los procedimientos de cierre fueron percutáneos (n = 19), siendo, sólo 2, quirúrgicos. En pacientes con insaturación de oxígeno a quienes se hizo seguimiento durante 3 meses tras el cierre del FOP (n = 10), la caída en la saturación de oxígeno durante el ejercicio mejoró, de media, 10.1 ± 4.2% (12.6 ± 3% a 2.5 ± 1.6%; P < 0.001), y la clase funcional según la NYHA mejoró una media de 1.5 (rango intercuartil 0.75-2), pasando de 3 (rango 2-3) a 1 (rango 1-2; P = 0.008).
Sólo 6 pacientes fueron derivados para ser sometidos a evaluación del FOP, principalmente por insaturación de oxígeno arterial; en 4 de estos pacientes se confirmó la enfermedad. Es interesante destacar que se observaron 13 casos de insaturación provocada por el ejercicio en aquellos pacientes sin antecedentes de la patología. Tras el cierre del FOP, 5 pacientes confirmaron un ligero shunt residual en la ecocardiografía postoperatoria, si bien no parece que la presencia de dicho shunt residual influyera sobre la eficacia del cierre del FOP en la mejora de la insaturación de oxígeno inducida por el ejercicio.
El Dr. Krasuski y sus colegas concluyen que, “el cierre del FOP termina por resolver la insaturación de oxígeno arterial así como por mejorar ostensiblemente la capacidad funcional de todos aquellos pacientes que padecen insaturación provocada por el ejercicio.”
Aunque 1/3 parte de los pacientes de la población general de FOP probablemente no padezcan esta enfermedad, al contrario que los pacientes del estudio que eran más propensos a ser sintomáticos, “la mayor implicación…es que la insaturación arterial a través del FOP es un diagnóstico especialmente desafiante que, probablemente, pase desapercibido en la población general,” advierten.
‘Cruzando los Dedos’
Como tal, el método para valorar la insaturación arterial utilizado por los autores debería de ser una parte rutinaria en la evaluación de todos aquellos pacientes con FOP, “sobre todo teniendo en cuenta que no hay forma, a priori, de saber qué pacientes terminarán por insaturarse,” advierten.
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Bernhard Meier, del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza), sugiere que “buscamos FOP en pacientes que se quejan de disnea de esfuerzo inexplicable y lo cerramos cuando lo encontramos, luego, cruazmos los dedos para que los síntomas mejoren.”
Aunque no mejoran lo síntomas, el paciente sigue beneficiándose de un menor riesgo de embolismo paroxístico, explica el Dr. Meier. La alternativa, dejar el FOP abierto, “significa perder la oportunidad de mejorar los síntomas y dejar al paciente expuesto a riesgos, raros, aunque graves para el resto de su vida,” asegura.
No obstante, ante el dilema de someter a pruebas rutinarias a pacientes sintomáticos con FOP por instauración provocada por el ejercicio, el veredicto del Dr. Meier es el siguiente: “Mejor que no, ya que casi siempre solemos tener, a mano, una indicación más convincente.”
El Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York), estuvo de acuerdo con esta postura. “No deberíamos elegir a todos los pacientes con FOP, sin embargo si estos tienen sensación de falta de aire y presentan shunt derecha-izquierda, someterles a una pulsioximetría en una prueba de esfuerzo es sencillo,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica, añadiendo que aunque este abordaje probablemente no sea la práctica habitual, “sí debería de serlo.”
Eligiendo a los Pacientes Adecuados
El Dr. Sommer expresó su sorpresa de que tantos pacientes resultaran tener insaturación de oxígeno inducida por el ejercicio y, aún así, fuesen asintomáticos. “Lo que es verdaderamente impresionante tras el cierre del FOP es que la clase según la NYHA aumenta notablemente porque ya no se ponen cianóticos cuando hacen un esfuerzo,” dijo. “Es una cura.”
Sin embargo, los hallazgos llegan en mitad de un turbulento período en este campo después de que 2 ensayos no hallaran beneficio alguno del cierre del FOP para las migrañas (MIST) ni para el ACV criptogénico (CLOSURE-1).
“El FOP se ha ido convirtiendo en una cuestión cada vez más controvertida,” reconoció el Dr. Sommer. “La importancia de este estudio es que demuestra que tenemos que individualizar a todos estos pacientes con FOP. No son todos iguales así que debemos dejar de tratarles a todos por igual. Lo que nos incumbe a nosotros, como médicos que somos, en esta era del FOP, es identificar a los grupos que tenemos que tratar y a los que no.”
Esta es una de las razones por las que no recomienda someter a pruebas de esfuerzo, de forma rutinaria, a todos los pacientes con FOP. “Si un paciente debuta con un ACV, ¿de verdad les estamos haciendo algún favor a todos los pacientes sometiéndoles a una prueba de esfuerzo para confirmar que insaturan y luego sugerir el cierre del agujero como alternativa al tratamiento médico para prevenir nuevos ACV?,” concluyó. “Son dos cuestiones distintas. Hacer que suban y bajen escaleras es fácil y está bien para pacientes que debutan con sensación de falta de aire durante el ejercicio, pero usar esto como un argumento que justifique el cierre del FOP en pacientes que cursan con otros síntomas probablemente no sea lo más adecuado.”
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes era de 46 años. El cierre percutáneo del FOP se llevó a cabo utilizando diferentes dispositivos, entre estos:
- Helex (Gore Medical, Flagstaff, AZ; n = 16 pacientes)
- Starflex (NMT Medical, Boston, MA; n = 1)
- CardioSeal (NMT Medical; n = 1)
- Amplatzer (AGA Medical, Plymouth, MN; n = 1)
Fuentes:
1. Devendra GP, Rane AA, Krasuski RA. Provoked exercise desaturation in patent foramen ovale and impact of percutaneous closure. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:416-419.
2. Meier B. Some air for closure of the patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:420-421.
Declaraciones:
- El Dr. Krasuski dijo habe recibido honorarios por su labor de conferenciante para Actelion y Roche, haber sido miembro de las juntas asesoras de Actelion, Gilead y Ventripoint y haber recibido financiación para su investigación de Actelion.
- El Dr. Meier dijo habe recibido subvenciones para su investigación y haber pertenecido al panel de conferenciantes del St. Jude Medical.
- El Dr. Sommer dijo ser formador de médicos para AGA Medical y WL Gore and Associates y haber sido miembro de la junta asesora médica de Coherex.
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