El Guiado Hemodinámico de la Hidratación Reduce la Nefropatía por Contraste en Pacientes con Enfermedad Renal, Insuficiencia Cardíaca

La nefropatía inducida por contraste (NIC) puede reducirse, de forma segura, en pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca que se someten a intervenciones coronarias guiando la administración de fluidos mediante mediciones de la presión venosa central, tal y como revela un ensayo aleatorizado. Comparado con la hidratación estándar, este abordaje aumenta el volumen de fluidos administrados sin empeorar el riesgo de sufrir edema pulmonar agudo.

A pesar de las sólidas recomendaciones de las directrices sobre la utilidad de la hidratación para la prevención de la NIC, los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva suelen no recibir suficientes fluidos ya que preocupa una mayor precarga cardíaca y la aparición de edemas pulmonares, según el Dr. Yundai Chen, del Hospital General del Ejército de la República de China (Pekín China) y sus colegas.

Reducir el volumen de fluidos podría evitar la aparición de edemas pulmonares pero una hidratación inadecuada aumenta el riesgo de NIC en pacientes con enfermedad renal crónica. De ahí que sigan explorándose estrategias para encontrar el punto débil en el que la lesión renal se reduce sin empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

El abordaje utilizado en el ensayo podría resolver estas cuestiones ya que “la presión venosa central podría reflejar, de forma objetiva, un cambio en el estado del volumen intravascular así como en la tolerancia del organismo a una hidratación agresiva,” aseguran Chen et al hoy en Internet en JACC: Cardiovascular Interventions.

Los investigadores utilizaron “un muy buen protocolo,” dijo el Dr. William O’Neill, del Hospital Henry Ford (Detroit, MI), a TCTMD. “Te da un método fácil para seguir a los pacientes sin insuficiencia cardíaca franca y es una forma muy sencilla y eficaz de reducir la nefropatía por contraste,” que, según él, es un problema que va en aumento en poblaciones envejecidas.

Siempre existirá el riesgo de provocar insuficiencia cardíaca con una administración super-agresiva de fluidos, pero como dicha insuficiencia puede tratarse con relativa facilidad con un diurético IV, “es mucho mejor hacer esto que causar nefropatía por contraste, que este sí que es un problema enorme para los pacientes,” dijo.

El ensayo incluyó a 264 pacientes chinos (media de edad 64 años; el 25% mujeres) con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca congestiva sometidos a angiografías coronarias diagnósticas o PCI (intervenciones coronarias percutáneas) entre febrero y diciembre de 2014. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir hidratación estándar con una solución salina administrada en proporción 1 mL/kg/h o bien a recibir hidratación guiada por mediciones de la presión venosa central obtenidas con un catéter 5-Fr insertado en la vena yugular.

El el grupo sometido a guiado, el índice inicial de administración de fluidos fue de 3 mL/kg/h en  pacientes cuya presión venosa centra estaba por debajo de 6 cm H₂O, 1.5 mL/kg/h en aquellos cuya presión estaba entre 6 y 12 cm H₂O, y 1 mL/kg/h en aquellos cuya presión estaba por encima de 12 cm H₂O. La presión venosa central volvió a tomarse cada hora, ajustándose el índice de hidratación en función de dichas mediciones.

La hidratación se inició 6 horas antes de la intervención y se prolongó por espacio de 12 horas tras completarse en todos los pacientes. Visipaque (GE Healthcare) fue el agente de contraste utilizado en el ensayo.

La Estrategia Funciona

Los pacientes del grupo guiada por mediciones de la presión venosa central recibieron un mayor volumen de solución salina isotónica (mediana 1.827 vs 1.202 mL) y tenían una mayor producción de orina (mediana 1.461 vs 806 mL; P < .001 para ambos) que los pacientes que recibieron hidratación estándar.

Esto se tradujo en una menor nefropatía inducida por contraste (15.9% vs 29.5%; P = .006), definida como un aumento absoluto de los niveles de creatinina en suero ≥ 0.5 mg/dL o un aumento relativo ≥ 25% comparado con el nivel basal durante las primeras 72 horas que siguieron a la intervención. Aunque se utilizaron diferentes definiciones de lesión renal, el resultado fue parecido.

Hubo una correlación inversa entre el volumen de fluidos recibidos y el índice de nefropatía inducida por contraste cuando se combinaron ambos brazos del ensayo. Los índices de nefropatía fueron del 37.9%, 31.3% y 7.7% en los pacientes que recibieron de 500 a 1.000 mL, de 1.000 a 1.500 mL, y más de 1.500 mL, respectivamente.

Tras 90 días de seguimiento, los episodios adversos graves acumulativos fueron menos frecuentes en el grupo sometido a mediciones de la presión venosa central que en el brazo estándar (8.3% vs 20.5%; P = .004). Los IM y la necesidad de instaurar una terapia sustitución renal fueron menos frecuentes en el grupo guiado y no se observó diferencia alguna entre ambos grupos en lo que se refiere a la mortalidad por todas las causas, a la insuficiencia cardíaca aguda o al edema pulmonar agudo.

Los 9 pacientes que desarrollaron edema pulmonar agudo durante la hospitalización solían recibir menos fluido, un mayor volumen de contraste, tenían una LVEF (fracción de eyección ventricular izda.) más baja, un menor índice de filtración glomerular estimado y una mayor frecuencia cardíaca y presión venosa central inicial.

En líneas generales, los pacientes con nefropatía inducida por contraste tenían un mayor índice de episodios adversos graves (38%) y corrían un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas que los pacientes sin dicha complicación (P = .017).

¿Es Práctico este Abordaje?

El Dr. Somjot Brar, de Kaiser Permanente (Los Angeles, California), dijo a TCTMD que “el estudio es relevante porque revela que la administración de volúmenes grandes de fluidos reduce los índices de nefropatía por contraste.” Esto coincide con los hallazgos del ensayo POSEIDON, del que Brar fue el investigador principal.

Añadió que buena parte de las investigaciones anteriores sobre administración de fluidos se ha basado en índices estandarizados antes, durante y después de la intervención. “Estos datos revelan que aquellos índices no sean, con toda probabilidad, los adecuados,” dijo.

Brar señaló, no obstante, que el protocolo utilizado en el ensayo es viable pero no práctico por la necesidad de un sitio/punto de acceso/abordaje adicional para medir la presión venosa central. En el POSEIDON, la hidratación estuvo guiada por la presión diastólica final VI, que puede tomarse en el momento mismo de la cateterización a través de los puntos de acceso arteriales existentes y que ofrece una valoración más precisa del desarrollo del edema pulmonar, dijo Brar.

Además, advirtió, monitorizar, cada hora, la presión venosa centra y ajustar varias veces el índice de hidratación plantea retos tanto a nivel del laboratorio de cateterización como del flujo de trabajo hospitalario.

“No obstante la idea que subyace es importantísima,” dijo. “Estos datos, sumados a los del POSEIDON, ponen de manifiesto que es seguro administra fluidos en una proporción mucho más alta siempre y cuando utilicemos ciertas métricas para la identificación de aquellos pacientes que tienen muchas probabilidades de tolerar estas proporciones más altas de fluidos; es entonces cuando el riesgo de desarrollar complicaciones tales como insuficiencia cardíaca puede ser bastante bajo.”

Preguntas Sin Respuesta

Brar dijo que ni el POSEIDON en el presente ensayo ofrecen información alguna sobre el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada aguda, que fueron excluidos de ambos estudios y que corren un riesgo alto de sufrir nefropatía por contraste.

La administración de fluidos es difícil y a veces está contraindicada en estos pacientes, lo cual sugiere la necesidad de arbitrar otras soluciones, dijo Brar. Una solución que se está valorando en la actualidad es el ensayo AVERT, actualmente en curso, que ha completado la fase de inscripción pero que todavía no ha dado resultados. Este ensayo está probando un dispositivo diseñado para reducir la cantidad de contraste administrado al mismo tiempo que se mantiene una buena calidad en las imágenes.

En un editorial acompañante, el Dr. Richard Solomon, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), está de acuerdo en la necesidad de seguir investigando.

“A pesar de estos esperanzadores resultados, la incidencia de la nefropatía inducida por contraste no se ha reducido por completo, lo cual sugiere que mecanismos que no se ven afectados por la expansión del volumen ni la producción de orina contribuyen a desarrollar lesiones renales tras la administración de contraste,” concluye, “lo cual nos deja margen para poder explorar nuevos tratamientos adicionales.”

 

---

Fuentes:
1. Qian G, Fu Z, Guo J, et al. Prevention of contrast induced nephropathy by central venous pressure guided fluid administration in chronic kidney disease and congestive heart failure patients. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;Epub ahead of print.
2. Solomon R. Improving intravenous fluid therapy for prevention of contrast induced nephropathy: how to give more without causing heart failure [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Chen y O’Neill no declararon conflicto de interés alguno.
• Brar dijo ser miembro del comité de dirección del ensayo AVERT.
• Solomon dijo ser consultor o miembro del comité asesor científico de Ischemix, MediBeacon, PLC Med (RenalGuard) y Sonogenix y haber recibido una subvención para su investigación de AbbVie, Bayer, Janssen y Nephrogenix.

Artículos Relacionados:

• POSEIDON: Sliding-Scale Hydration Successfully Prevents Contrast-Induced Nephropathy
• Contrast-Induced Nephropathy Linked to Long-Term Adverse Events
• Regional Quality-Improvement Effort Reduces Contrast-Induced AKI After PCI