El Mejor Grado de Sobredimensionamiento Varía en función del Dispositivo TAVR

Diferentes grados de sobredimensionamiento dan distintos resultados entre dispositivos con balón expandible y auto-expandible para la realización de TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), según revela un estudio observacional publicado el pasado 2 de abril de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

Aunque los hallazgos son “solo generadores de hipótesis,” según dijo el coautor del estudio, Dr. Jonathon Leipsic, del Hospital St. Paul’s (Vancouver, Canadá) a TCTMD en comunicación por email, “deberían de, al menos, hacer que los operadores se paren un momento y piensen qué dispositivo podría ser apto para la anatomía y geometría anual de un determinado paciente

El Dr. Leipsic y sus colegas analizaron a 368 pacientes tratados en 3 centros TAVR experimentados que fueron sometidos a TC multidetector en 3D para evaluar la geometría del anillo, incluidos diámetros cortos y largos, el perímetro anular y el área. El seguimiento a un año estuvo disponible para el 78% de los pacientes.

Los pacientes fueron asignados a dos grupos en función de si su tamaño anular permitiría solo:

• Un sobredimensionamiento moderado (n = 190): 5%-20% por área o 2.5%-9.5% por perímetro, descrito por los investigadores como la zona favorable Sapien XT (Edwards Lifesciences)
• Un sobredimensionamiento grande (n = 178): 20.1%-35% por área o 9.6%-16.2% por perímetro, descrito por los investigadores como la zona favorable CoreValve (Medtronic)

Dentro del grupo moderado, 78 pacientes recibieron el dispositivo Sapien XT y 112 el CoreValve. Todos los implantados con el dispositivo Sapien XT recibieron dispositivos que fueron sobredimensionados moderadamente, si bien entre los implantados con el dispositivo CoreValve, solo 15.2% de los dispositivos fueron sobredimensionados moderadamente por el 84.8% de los dispositivos fueron sobredimensionados drásticamente (> 35% por área o > 16.2% por perímetro).

Dentro del grupo grande, 88 pacientes recibieron el dispositivo Sapien XT y 90 el CoreValve. Todos los implantados con el dispositivo CoreValve recibieron dispositivos muy sobredimensionados mientras entre los receptores del Sapien XT, solo el 46.6% recibieron dispositivos que fueron muy sobredimensionados y el 53.4% dispositivos que fueron levemente sobredimensionados (< 5% por área o < 2.5% por perímetro).

Diferencias en Dilatación, Rotura del Anillo y ACV Graves

Los pacientes del grupo con sobredimensionamiento moderado tuvieron similares características bases, con independencia de si recibieron el Sapien XT o el CoreValve. Los del grupo con sobredimensionamiento grande tuvieron puntuaciones medias más altas en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos con Sapien XT que con CoreValve (de 6.7 frente a 5.0; P = .002) así como una mayor prevalencia de insuficiencia renal crónica (del 44.3% frente al 8.9%; P < .001).

La mayoría de las características y de los resultados clínicos fueron similares entre los dos tipos de dispositivos dentro de los grupos con sobredimensionamiento moderado y grande. Cabe destacar que no se observó diferencia alguna en el grado de fuga paravalvular.

No obstante, con el sobredimensionamiento moderado, las intervenciones CoreValve fueron más propensas a acarrear dilatación post-balón y arrojaron índices más altos de ACV graves y necesidad de implantación de marcapasos a los 30 días. Con el sobredimensionamiento grande, los casos Sapien XT acarrearon riesgos más altos de rotura anual, conversión a cirugía y lesión renal aguda pero, al igual que en el grupo moderado, la necesidad de implantación de marcapasos a los 30 días (tablas 1 y 2).

Tabla 1. TAVR Cuando Solo un Sobredimensionamiento Moderado es Viable

 

Tabla 2. TAVR Cuando Solo un Sobredimensionamiento Grande es Viable

 

“El rendimiento clínico óptimo de CoreValve y Sapien XT parece lograrse con diferentes grados de sobredimensionamiento,” concluyen los investigadores. “Ciertos tamaños anulares que permiten, solo, sobredimensionamiento moderados o grandes, pero no los dos, parecen beneficiar un abordaje específico de cada dispositivo.”

Buscando el Mejor Ajuste

El Dr. Leipsic dijo que el presente estudio es solo un punto de partida. “Tenemos que seguir investigando y aprender cómo tratar, ahora, de forma óptima, a cada paciente que sometemos a una intervención TAVR,” advirtió. “Cuantos más dispositivos tenemos disponible y cuanta más experiencia tenemos a este respecto, más oportunidades tenemos de individualizar y optimizar la selección de los dispositivos.”

Un sobredimensionamiento apropiado, añadió el Dr. Leipsic, puede “ayudar a garantizar que lograr el mejor resultados clínico es posible.”

Los médicos de hoy en día tienen muchos recursos a su disposición pero también se enfrentan a retos, explicó. “En los primeros días de las intervenciones TAVR, había dispositivos limitados y tamaños limitados, lo que, a su vez, limitaba la importancia de la obtención de imágenes preoperatorios. Ahora, con la variedad de tamaños de válvulas cardíacas transcatéter que tenemos y los dispositivos de próxima generación, la toma de decisiones es mucho más complicada y ha de enmarcarse en el contexto de muchos factores específicos de los pacientes.”

El Estudio es Esclarecedor y Refuerza la Práctica Actual

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Isaac George, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), alabó el estudio por ser “muy informativo.”

“Los algoritmos de dimensionamiento ya se propusieron en el pasado pero su validación es un paso importante a la hora de lograr mejores resultados quirúrgicos,” continuó. “El presente estudio refuerza nuestra práctica actual en materia de sobredimensionamiento pero ofrece, también, información clave sobre el rendimiento de los cambios operados en las válvulas Sapien XT y CoreValve en diferentes dimensionamientos. Esta información podría, en principio, utilizarse en pacientes con limitaciones anatómicas para el sobredimensionamiento, lo que, a su vez, puede servir para guiar la opción de utilizar una u otra válvula.”

Cuantos más dispositivos van incorporándose al mercado, va siendo importante entender cuáles son las ventajas y desventajas, las ramificaciones del dimensionamiento y el perfil de cada válvula, según dijo el Dr. George, que añadió que “tener la capacidad de utilizar múltiples válvulas nos permitirá mejorar nuestra propia experiencia con estos dispositivos.”

Aunque estos datos son un “buen comienzo,” advirtió, un estudio más riguroso en materia de dimensionamiento vendrá de la mano de los ensayos PARTNER II y SURTAVI.

 

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Fuente:
Dvir D, Webb JG, Piazza N, et al. Multicenter evaluation of transcatheter aortic valve replacement using either Sapien XT or CoreValve: degree of device oversizing by computed-tomography and clinical outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Leipsic djio ser consultor y miembro de la junta asesora de Edwards Lifesciences.
• El Dr. George no declaró conflicto de interés alguno.

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