El Menor Movimiento de las Valvas en las Válvulas Aórticas Bioprotésicas es Habitual Pero puede Remediarse con el Uso de Anticoagulación

Cierto grado de la irregularidad del movimiento de las valvas es "frecuente" en los pacientes a los que se les implantan válvulas aórticas bioprotésicas, según un artículo publicado en Internet el pasado 5 de octubre de 2014, antes de su impresión en la New England Journal of Medicine.  Aunque esta situación parece resolverse una vez que los pacientes comienzan a tomar anticoagulantes, aún se desconocen todas sus implicaciones clínicas.

Investigadores encabezados por el Dr.  Raj R. Makkar, del Instituto del Corazón del Cedars-Sinai (Los Ángeles, California), estudiaron el fenómeno luego de que este se observara el año pasado en 2 pacientes —uno  que tuvo un accidente cerebrovascular después de someterse a TAVR  y uno asintomático —que tomaron parte en el estudio de exención de dispositivos en fase de investigación (IDE) PORTICO US.

El Dr. Makkar y sus colegas analizaron TC 4-D realizadas a 55 pacientes inscritos en el estudio, que compararon la válvula Portico  (St. Jude Medical)  con las válvulas transcatéter disponibles comercialmente, y a 132 pacientes que participaron en 1 de 2 registros de un solo centro, SAVORY y RESOLVE,  que incluyeron a pacientes con válvulas aórticas quirúrgicas. 

Las TC se obtuvieron al cabo de 30 días después de la TAVR en los pacientes inscritos en el estudio y en plazo medio de 87 días en los pacientes del registro. Se realizó ecocardiograma transtorácica basal y en el momento de realizar la TC; se realizó una eco transesofágica a un subgrupo de los pacientes inscritos en el estudio y a los pacientes de SAVORY.

El movimiento anómalo de las valvas se definió como:

• Reducido ligeramente: descenso < 50%
• Reducido moderadamente: descenso del 50-70%
• Reducido severamente: descenso > 70%
• Inmóvil: carencia de movimiento  en al menos 1 valva

Todos los Casos se Resolvieron

Se apreció un menor movimiento de las valvas en el 40% de los pacientes inscritos en el estudio (22 de 55) —lo que afectó al 43% de los pacientes tratados con válvulas Portico y Sapien XT (Edwards LifeSciences) y a ninguno de los sometidos a tratamiento con el dispositivo CoreValve (Medtronic) —y en el 13% de la cohorte extraída del registro (17 de 132). Entre los pacientes inscritos en el estudio, el 68% de los casos implicó 1 valva, el 27% implicó 2 valvas y el 5% implicó 3 valvas afectadas (1 inmóvil y 2 con un descenso severo del movimiento). Los casos pertenecientes al registro incluyeron a 2 pacientes con válvulas aórticas quirúrgicas.

Cabe destacar que los pacientes inscritos en el estudio que sufrieron descensos del movimiento de las valvas y aquellos que no, tenían medidas similares del gradiente medio de la válvula aórtica en el momento de ser dados de alta, al cabo de 30 días, y 6 meses. Para aclarar aún más este concepto, los investigadores llevaron a cabo un experimento de mesa en el que provocaron el cierre de 1 o más valvas. Resultado: solo un ligero aumento del gradiente transvalvular.

Los pacientes sometidos a tratamiento de anticoagulación con warfarina en el momento de la TC índice luego de la intervención TAVR tuvieron una menor prevalencia de un menor movimiento de las valvas comparados con los que recibieron o o no niveles subterapéuticos de anticoagulación (P  = 007). Tanto en los participantes del estudio como en los del registro, un menor movimiento de la valva fue menos probable con la anticoagulación que con el tratamiento antiplaquetario doble (P  = 01 y  P  = 04, respectivamente). Según el artículo, el uso de anticoagulantes fue a discreción del médico y se basó en el "riesgo de ocurrencia de hemorragias así como en la incierta significancia clínica del hallazgo,” advierte el estudio.

La anticoagulación dio lugar al restablecimiento del movimiento normal de las valvas, mientras los pacientes que no recibieron la terapia siguieron presentando un movimiento anómalo.

Al comparar los resultados clínicos incluida la muerte, el infarto de miocardio (IM), y los accidentes cerebrovasculares o los ataques isquémicos transitorios (AIT), no hubo diferencia alguna entre los pacientes inscritos en el estudio con o sin un menor movimiento de las valvas. Sin embargo, dentro de las cohorte extraída de los registros SAVORY y RESOLVE, aquellos con un menor movimiento de las valvas arrojaron un mayor índice de movimiento o de AIT que los pacientes con movimiento normal de las valvas (18% vs. 1%;  P  = 007), aunque el número total de episodios fue pequeño (2  accidentes cerebrovasculares en los pacientes insctitos en el estudio y 1 accidente cerebrovascular y 3 AIT en los pacientes del registro). Además,  todos los accidentes cerebrovasculares ocurrieron en el plazo de 1 día después de someterse a la intervención TAVR y antes de la TC 4D.  

¿Es Culpable la Trombosis?

Después de observarse los dos primeros casos de un menor movimiento de las valvas, el hospital St. Jude  Medical anunció en el año 2014 que "se detendría” temporalmente la implantación de  la válvula PORTICO en todo el mundo.  Sin embargo, antes de junio de 2015 la FDA aprobó que se continuara el estudio IDE, y señaló que no se encontró evidencia alguna de un mayor índice de episodios clínicos secundarios asociados a la aparición del movimiento de las valvas.  

Según el Dr. Makkar y sus colegas, el "menor movimiento de las valvas… podría  asociarse a la trombosis subclínica de las valvas."

No obstante, los doctores reconocen que esa teoría se basa sobre todo en las características de las imágenes y en el hecho de que el problema se resolvió con la anticoagulación. No obstante, si se corrobora en estudios más amplios, podría sugerir "que la formación de trombos es el episodio primario que conduce a un menor movimiento de las valvas y no que el menor movimiento de las valvas acarrea la formación de un trombo superpuesto," indicaron los autores del estudio.

Aunque es raro que ocurra trombosis sintomática con el TAVR, agregaron los autores, "el hecho de que se observara un menor movimiento de las valvas en 3 cohortes pequeñas sugiere que el fenómeno es frecuente." También presumen que los accidentes cerebrovasculares ocurridos en el plazo de 1 día se asociaron a los aspectos quirúrgicos de la TAVR y no a la trombosis de las valvas.

En  un editorial, el Dr. David Holmes, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), y el Dr. Michael Mack, Baylor Scott and White Health  (Plano, Texas), plantearon que aunque el estudio "es muy pequeño y no está dotado de las herramientas necesarias para llegar a conclusiones definitivas”, saca a la luz cuestiones que requieren una investigación adicional:

• ¿Cuál es la incidencia real del menor movimiento de las valvas?
• ¿Es su ocurrencia específica del TAVR?
• ¿Cuáles son las implicaciones clínicas en términos de accidentes cerebrovasculares e AIT?
• ¿Hay efectos secundarios asociados a la anticoagulación en estos pacientes?

"Es aquí donde pasar de un hallazgo a una acción se vuelve muy complicado," declaró el Dr. Ted Feldman, del North Shore University Health System (Evanston, Illinois), en una entrevista telefónica con TCTMD. 

"No hemos determinado que [el menor movimiento de las valvas] se asocie a algún problema clínico precedente. No hemos determinado que se asocie a la durabilidad de la válvula, y lo que es más importante, aunque tenemos un indicio lo bastante claro de que la terapia antitrombótica hará que desaparezca, no sabemos si volverá a presentarse más adelante”, señaló el Dr. Feldman y agregó, “Cabe destacar que si suministramos anticoagulantes a todos los pacientes durante 3 o 6 meses, ¿estaríamos provocando más accidentes cerebrovasculares hemorrágicos tratando de prevenir los trombolíticos, si de hecho los accidentes cerebrovasculares trombolíticos se asocian al problema de las valvas?"

Indicaciones Futuras

Además de la teoría de la trombosis, se debe investigar el impacto que ejercen los factores de riesgos procedimentales, señaló el Dr. Feldman. Por ejemplo, la postdilatación durante la TAVR, podría cambiar las valvas lo bastante como para aumentar el riesgo de sufrir problemas de movimiento. Sin embargo, como el hallazgo se observó en las válvulas quirúrgicas donde no se utilizó postdilatación, también existe la posibilidad de que el movimiento se asocie a la variabilidad inherente del tejido de las válvulas biológicas, agregó el Dr. Feldman. También podrían jugar un papel importante todos aquellos factores relacionados con el propio paciente.

Otra cosa que se desconoce, continuó diciendo el Dr. Feldman, es si ahora debe investigarse o no la cuestión de las valvas también en las válvulas mitrales.  

En otro editorial, representantes de la FDA encabezados por el Dr. John C. Laschinger, del Centro de Dispositivos y Salud Radiológica (Silver Spring, MD), dijeron que "la evidencia clínica disponible apoya la conclusión de que estas válvulas siguen siendo seguras y eficaces y que los resultados hasta la fecha referentes al menor movimiento de las valvas no han cambiado el equilibrio general favorable del perfil riesgo-beneficio de estas válvulas cuando se utilizan para sus indicaciones aprobadas".  

La agencia también está solicitando a los médicos que sospechan o tienen algún problema con una válvula aórtica bioprotésica que presenten un informe a través de MedWatch, y sigan los procedimientos de información establecidos por sus instalaciones.

Nota: 
El Dr. Martin Leon, coautor del estudio es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

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Fuentes:
1. Makkar RR, Fontana, G, Jilaihawi H, et al. Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves. N Engl J Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Holmes DR, Mack MJ. Uncertainty and possible subclinical valve leaflet thrombosis [editorial]. N Engl J Med. 2015;Epub ahead of print.
3. Laschinger JC, Wu C, Ibrahim NG, Shuren JE. Reduced leaflet motion in bioprosthetic aortic valves — the FDA perspective [editorial]. N Engl J Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El estudio fue financiado por St. Jude Medical y el Instituto del Corazón del Cedars-Sinai.
• El Dr. Makkar, declaró haber recibido subvenciones, honorarios personales y otro tipo de apoyo de St. Jude Medical; subvenciones y honorarios personales de Edwards Lifesciences; subvenciones de Medtronic;  y otro tipo de apoyo de Entourage.
• El Dr. Mack declaró haber recibido apoyo de Edwards Lifesciences.
• Los doctores Holmes y Laschinger no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Feldman declaró haber recibido honorarios como consultante y subvenciones de Abbott Vascular, Boston Scientific, y Edwards Lifesciences.

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