El Método Elegido para Calcular la Función Renal Pre-PCI es Relevante

Diferentes abordajes para calcular el índice de filtración glomerular estimado (IFGe) en pacientes PCI puede resultar en números muy variables que, a su vez, pueden influir en la estratificación del riesgo y, potencialmente, en la dosificación de la medicación. Estos hallazgos, que se publicarán el próximo 30 de junio de 2015 en el número del Journal of the American College of Cardiology, avalan el uso de la nueva ecuación CKD-EPI (Colaboración en Epidemiología sobre la Enfermedad Renal Crónica), según los investigadores.

“El mensaje es que necesitamos contar con un abordaje estándar para poder entrar a valorar la función renal,” dijo el autor principal Dr. Hitinder S. Gurm, del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), a TCTMD en entrevista telefónica. “Lo que está pasando es que hay muchas posturas enfrentadas en lo que a este tipo de ecuaciones se refiere, tal y como vimos en este estudios, y esto es algo que deben saber los médicos,” añadió.

Para el estudio de pacientes no seleccionados, el Dr. Gurm y sus colegas analizaron los datos del IFGe de un registro estatal de Michigan de 128.805 pacientes (media de edad 65 años; el 33.5% mujeres) que se sometieron a una PCI (intervención coronaria percutánea) en centros participantes entre 2010 y 2014. Los métodos utilizados para calcular el IFGe fueron:

• Cockcroft-Gault
• Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD)
• CKD-EPI

El IFGe medio pre-PCI varió, notablemente, de una a otra ecuación: de 73.0 mL/min/1.73 m² para la MDRD a 76.7 para la ecuación CKD-EPI y 89.0 para Cockcroft-Gault.

CKD-EPI Resulta ser el Mejor Método

Tras la PCI, el 3.2% de los pacientes desarrollaron lesión renal aguda (LRA) y el 0.35% tenía un nuevo requisito para la diálisis.

El análisis de las características operativas del receptor reveló que para la LRA (lesión renal aguda) (el punto final primario) la precisión pronóstica del método CKD-EPI fue superior al de la MDRD y Cockcroft-Gault (ambos P < .001). En lo que a la mortalidad intrahospitalaria se refiere, la ecuación CKD-EPI tuvo un bien rendimiento comparada con Cockcroft-Gault (P = .711) y mejor que la MDRD (P < .001). En lo que a la diálisis se refiere, la precisión de la ecuación CKD-EPI no fue muy distinta de la de la MDRD aunque superó la de Cockcroft-Gault.

La clasificación de la fase de ERC (enfermedad renal crónica) fue similar entre MDRD y CKD-EPI, con una concordancia el 84.69% de las veces. De los 19.720 pacientes reclasificados mediante CKD-EPI, comparados con MDRD, el 11.6% fueron reclasificados a una fase ERC mas baja y el 3.6% a una fase más alta. La concordancia fue mucho menor cuando la CKD-EPI se comparó con la ecuación Cockcroft-Gault (56%), situando la inmensa mayoría de las reclasificaciones CKD-EPI a los pacientes en una fase ERC de mayor severidad.

En líneas generales, la reclasificación hacia una mayor o menor fase ERC con la CKD-EPI resultó que predecía, apropiadamente, el riesgo de LRA y un nuevo requisito para diálisis.

Además, la concordancia entre las 3 ecuaciones descendió cuanto menores eran los valores de corte del IFGe. Ajustar por área de superficie corporal mejoró, una vez más, la concordancia para la ecuación Cockcroft-Gault, si bien las 3 ecuaciones solo coincidieron en el ajuste fármaco-dosis en el 62.9%, 56.2% y 45.0% de los pacientes para valores de corte IFGe de < 60, < 50 y < 30 mL/min/1.73 m², respectivamente.

Una Llamada para la Estandarización

La directrices Resultados para una Mejora Global de la Enfermedad Renal (KDIGO) de 2012 recomiendan utilizar la ecuación CKD-EPI por su mayor precisión, aunque según el Dr. Gurm y sus colegas, una reciente encuesta dirigida por el Colegio Americano de Patólogos confirmó que el 83% de los laboratorios dijeron utilizar la encuesta MDRD, el 4% la Cockcroft-Gault, el 2% otra ecuación distinta y el 12% “no estar seguros” de lo que utilizan para la obtención de los valores IFGe.

La encuesta Cockcroft-Gault se desarrolló antes de la estandarización de las pruebas de creatinina, si bien sigue utilizándose por muchos, incluidos farmacéuticos, que la emplean para recalcular la función renal, aseguran los autores.

“Las sociedades profesionales están recomendando la utilización de la ecuación CKD-EPI y nuestros resultados revelan que es el método preferido, así que tiene sentido que todos nos ajustemos al mismo estándar,” observó el Dr. Gurm en la entrevista. “Es lo más seguro.”

Un problema añadido es el hecho de que la FDA no ofrezca directriz ni indicación alguna para que las compañías farmacéuticas sepan qué ecuaciones deben de utilizar en la realización de estudios que avalan la seguridad de un fármaco determinado en materia de función renal, subrayó.

“Hemos hablado con la FDA sobre este particular, porque pensamos que necesitamos algún marco regulatorio para poder estandarizar estas ecuaciones,” dijo el Dr. Gurm.

La mayoría de compañías utilizan la ecuación Cockcroft-Gault, en la que influye, enormemente, el peso corporal, dijo. Aunque la FDA ha intentado, durante estos últimos años, incluir información sobre qué ecuación se ha utilizado, no siempre está disponible para ellos. Además, añadió el Dr. Gurm, sería interesante analizar los datos farmacocinéticos que avalan la realización de ensayos para la recientes aprobaciones de fármacos “y ver si la dosificación se mantiene cuando utilizamos la ecuación CKD-EPI.”

Implicaciones Clínicas

En comunicación por email con TCTMD, la Dra. Eugenia Nikolsky, del Centro Médico Rambam (Haifa, Israel), dijo que el estudio “demuestra, claramente, hasta qué punto los resultados dependen de la definición escogida de IFGe.” Esto tiene importantes implicaciones clínicas, añadió, ya que “es bien sabido que una dosificación no apropiada en pacientes con enfermedad renal crónica se asocia a una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad o bien a un tratamiento ineficaz, es por esto que una valoración precisa de la función renal podría mejorar el resultado.”

La Dra. Nikolsky añadió que en la práctica, las recomendaciones en materia de dosis para los agentes tradicionales antiplaquetario o antitrombótico que se administran en el laboratorio de cateterismo se basan en el cálculo preoperatoria del aclaramiento de la creatinina así como en la información contenida en el prospecto del fármaco.

“Sería interesante ver si podría alcanzarse un descenso de las complicaciones (hemorrágicas frente a isquémicas) una vez calculada la función renal atendiendo a fórmulas CKD-EPI frente a Cockcroft-Gault o MDRD,” dijo, haciéndose eco de la sugerencia del Dr. Gurm.

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Peter A. McCullough, y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Baylor (Dallas, Texas), aseguran: “La bivalirudina y la enoxaparina (contraindicadas en aclaramientos de creatinine < 30 mL/min) serían las más afectadas por el cambio del aclaramiento de la creatinina a una dosificación farmacológica del coeficiente-IFGe de forma, relativamente, conservadora, lo cual podría acarrear un cierto sesgo hacia un menor riesgo de sufrir hemorragias con ambos agentes.”

Aquí la clave está, sostiene el Dr. Gurm, en que los datos del IFGe deberían de estar disponibles para todo paciente que entra en el laboratorio de cateterismo. “Ante una situación de PCI electiva, no hay excusa si no se conoce el IFGe del paciente,” concluyó. “Y, por supuesto, debe de saberse, también, cómo se ha calculado dicho IFG.”

Nota: La coautora Dra. Roxana Mehran, es profesora universitaria miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

1. Parsh J, Seth M, Aronow H, et al. Choice of estimated glomerular filtration rate equation impacts drug-dosing recommendations and risk stratification in patients with chronic kidney disease undergoing percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2714-2723.
2. McCullough PA, Patanker G, Stoler RC. Estimating renal filtration, drug dosing, and clinical outcomes [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2724-2725.

Declaraciones:

• El Dr. Gurm dijo ser consultor de Osprey Medical.
• Los Dres. McCullough y Nikolsky no declararon conflicto de interés alguno.

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