El Nexo que existe entre Volumen PCI y Resultados Sigue Intacto

Los resultados de una intervención coronaria percutánea (PCI) llevan unos cuantos años siendo excelentes, si bien los operadores que más casos gestionan están por encima del resto en lo que se refiere a episodios adversos, duraciones de las estancias hospitalarias y costes, según un estudio publicado en Internet el pasado 4 de septiembre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation.

Investigadores dirigidos por el Dr. Apurva O. Badheka, del Centro Médico de la Universidad de Yale-New Haven (New Haven, CT), analizaron datos de la Muestra Nacional de Pacintes Hospitalizados pertenecientes a 457.498 de unas, aproximadamente, 2.243.209 de PCI con implantación de stent realizadas en EE.UU., entre 2005 y 2009. Durante este período, el voluem medio anual pasó de 53 a 33, a nivel de los propios operadores, y de 1.024 a 693 a nivel hospitalario. La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 64.56 años, siendo 2/3 partes, varones.

El índice de mortalidad intrahospitalaria (resultado primario) fue del 1.08% y el de complicaciones perioperatorias del 7.10%, siendo la más común los problemas vasculares (2.01%), las complicaciones cardíacas (1.76%), la insuficiencia respiratoria postoperatoria (1.50%) y los ACV postoperatorios (0.99%).

La mortalidad intrahospitalaria y el compuesto de mortalidad intrahospitalaria y complicaciones perioperatorias (resultado secundario) aumentaron, ambas, con frecuencia, en los cuartiles de menor volumen de PCI a nivel de los operadores, tendencias significativas (P < .001) incluso después de ajustar por los posibles factores de confusión (tabla 1).

Tabla 1. Resultados según Volumen por Operador (Nº Anual de Intervenciones)

Además, la duración media de las estancias hospitalarias descendió pasando de 4.12 días entre aquellos operadores con los volúmenes más bajos de casos de todos a 2.01 días para aquellos que más volúmenes gestionaba, descendiendo, asimismo, los costes derivados de dichas hospitalizaciones, de 21.111 dólares a 15.783 dólares (P < .001 para ambos).

Se observaron relaciones similares entre el volumen de intervenciones realizadas por centro y los resultados, si bien estas relaciones se consideraron irrelevantes después de que el volumen por operador se incorporara al modelo.

¿Qué Volumen se Necesita para Ser Competente?

El último comunicado o declaración en materia de competencia clínica hecho público por la Fundación del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (ACCF/AHA/SCAI), publicado en 2013, recomienda realizar un mínimo de 50 intervenciones coronarias al año (en unos dos años más o menos), para los operadores y 200 intervenciones al año a nivel hospitalario, a fin de poder mantener un nivel de competencia que permita seguir realizando PCI. Esto supone un cambio con respecto al umbral de 75 intervenciones para los operadores de documentos anteriores, una decisión fruto del descenso registrado en los volúmenes totales de PCI durante estos últimos años.

El Dr. Badheka y sus colegas exploraron los resultados asociados a valores de corte < 50, de 50 a 75 y >75 y pudieron comprobar que tanto la mortalidad intrahospitalaria como el compuesto de mortalidad intrahospitalaria y complicaciones perioperatorias han descendido al tiempo que el listón se ha puesto más alto.

“Aunque los resultados de las PCI han mejorado y el volumen descendido durante el paso de los años, la relación que existe entre el volumen de PCI y los resultados parece seguir intacta,” aseguran. “Una razón que explicaría este hallazgo sería que los médicos que realizan muchas intervenciones se ajustan muy bien a las directrices de la práctica clínica y cada vez las ponen más en práctica…Otra razón podría ser la familiaridad con que la que estos médicos que gestionan volúmenes más altos abordan el manejo tanto de las complicaciones secundarias a las PCI como de las emergencias.”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. David J. Cohen, del Instituto Cardiológico Saint Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO), y sus colegas ponen de manifiesto algunas limitaciones del análisis, incluido el uso de reclamaciones administrativas en lugar de datos clínicos, la incorporación de información sobre intervenciones hospitalarias, solamente, y la exclusión de casi la mitad de las intervenciones realizadas durante el período del estudio. Añaden, no obstante, que se trata del estudio “contemporáneo más extenso jamás realizado” sobre esta cuestión que, además, es congruente con investigaciones anteriores.

“Uno de los hallazgos más aleccionadores, a la par sutiles, que hicimos en este estudio fue que el volumen medio de PCI realizadas por operador fue de 75 casos/año, estando una notable fracción de los operadores por debajo de 50 PCI al año, un nivel que a duras penas cumple las actuales recomendaciones ACCF/AHA/SCAI,” explican el Dr. Cohen y sus colegas.

“Aunque estas cifras podrían haber subestimado el verdadero volumen por operador al excluir las intervenciones ambulatorias… están, en cualquier caso, por debajo del umbral ‘óptimo’ de ~300/año identificado en su estudio,” concluyen. “En consecuencia, la tendencia de menos volúmenes PCI sumada a una clara y definida relación volumen-resultados podría ser un verdadero problema para los pacientes que se sometan a PCI en años venideros.”

1. Badheka AO, Patel NJ, Grover P, et al. Impact of annual operator and institutional volume on percutaneous coronary intervention outcomes: a 5-year United States experience (2005-2009). Circulation. 2014;Epub ahead of print.

2. Baron SJ, Yeh RW, Cohen DJ. The challenges of success: maintaining access to high-quality PCI in the face of declining procedural volumes [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Badheka y Cohen no declararon conflicto de interés alguno.

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