El Pre-acondicionamiento Isquémico Limita el Daño Renal Inducido por los Medios de Contraste
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En pacientes de alto riesgo de nefropatía, el acondicionamiento remoto previo a la angiografía reduce drásticamente los índices de lesión renal aguda. Los resultados, extraídos de un pequeño estudio de un único centro, son lo bastante prometedores como para que un ensayo más extenso esté intentando confirmarlos, según aseguran investigadores en un informe publicado en Internet el pasado 26 de junio de 2012 previo a su edición impresa en Circulation.
El doble ensayo ciego, simulado y controlado RenPro-I-Trial (Ensayo de Protección Renal I) aleatorizó a 100 pacientes con función renal deteriorada que se sometieron a angiografía voluntaria a tratamiento estándar con (n = 50) o sin (n = 50) pre-acondicionamiento isquémico. El Dr. Fikret Er, de la Universidad de Colonia (Alemania) y sus colegas administraron a los pacientes asignados a pre-acondicionamiento 4 ciclos de inflado hasta llegar a 50 mm Hg por encima de la presión sistólica, durante 5 minutos, seguido de un desinflado de otros 5 minutos de duración. En los controles, el manguito se infló hasta niveles de presión diastólica para, luego, desinflarse hasta los 10 mm Hg.
El tratamiento de pre-acondicionamiento/control se inició inmediatamente antes de la angiografía, con menos de 45 minutos entre el último inflado y el procedimiento. No se observó efecto secundario alguno.
Efectos Palpables a Corto Plazo
La nefropatía inducida por contraste, el punto final primario, se definió como un aumento de las creatinina en suero (sCr) de, al menos, el 25% y/o, como mínimo, 0.5 mg/dL por encima de los valores basales 48 hrs. después de la exposición.
El riesgo de nefropatía se redujo mucho más en el grupo sometido a pre-acondicionamiento (cociente de probabilidades-CP 0.21; IC del 95% 0.07-0.57). Los indicadores indirectos de lesión renal aguda, incluidos los valores urinarios de lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y la cistatina C en suero también fueron positivas (gráfico 1).
Gráfico 1. Efecto del Acondicionamiento Remoto: Resultados a las 48 Hrs.
|
Control |
Tratamiento |
Valor P |
Nefropatía |
40% |
12% |
0.002 |
sCr Media, mg/dL |
2.03 |
1.79 |
0.01 |
Cambio Medio Máximo en NGAL frente a Valores Basales |
316.62% |
119.61% |
< 0.001 |
Cambio Medio Máximo en NGAL frente a Cistatina C |
114.64% |
100.96% |
< 0.001 |
A las 6 semanas de seguimiento, los índices de muerte y hemodiálisis fueron parecidos en ambos grupos, si bien los controles arrojaron un índice más alto de rehospitalización (36% frente al 14% con el pre-acondicionamiento; P = 0.016).
“Nuestra hipótesis de que el pre-acondicionamiento isquémico podría ser nefroprofiláctico se basó, principalmente, en informes anteriores que revelaron beneficios derivados del tratamiento en varios marcos clínicos,” advierten el Dr. Er y sus colegas. Se han prospuesto muchos mecanismos para el acondicionamiento remoto, aseguran, lo que da más fuerza, si cabe, a la teoría de que el “órgano remoto libera factores humorales tales como adenosina o bradiquina dentro de la circulación sistémica” que son, luego, profilácticos en otras regiones.
El Ensayo Ren-Pro II intentará probar, ahora, si el pre-acondicionamiento isquémico tiene, también, efectos sobre la mortalidad y morbididad cardiovasculares, asegura el informe.
Emoción Contenida
En un editorial que acompaña al informe, el Dr. Joseph V. Bonventre, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), matiza que el pre-acondicionamiento se utiliza desde hace tiempo y subraya que la relación que existe entre una exposición anterior a la lesión renal y la subsiguiente protección renal ya de describió hace un siglo.
Hoy, el pre-acondicionamiento isquémico a través de una extremidad es un abordaje terapéutico razonablemente seguro, clínicamente viable y barato, asegura el Dr. Bonventre. En concreto, los “resultados del estudio son sumamente interesantes ya que los efectos profilácticos del pre-acondicionamiento remoto sugieren una intervención que podría aplicarse con relativa facilidad en la práctica médica diaria.”
El Dr. Hitinder S. Gurm, del Centro Médico Cardiovascular de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), coincidió en que el estudio arroja resultados “provocadores”.
“Soy cautelosamente optimista en cuanto a que ésta podría ser una estrategia útil, ya que parece haber una señal beneficiosa tal y como valoraron marcadores tales como la NGAL y la cistatina C,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “El campo de la investigación de la nefropatía inducida por contraste está lleno de prometedoras terapias que fueron tremendamente efectivas cuando se probaron en estudios pequeños y que luego fracasaron en estudios más extensos dotados de las herramientas adecuadas. Yo les daría a los autores la enhorabuena por explorar esta estrategia pero esperaría a los resultados de un estudio más extenso para poder confirmarlo todo.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Richard Solomon, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), también se mostró igual de cauto y entusiasta a este respecto.
El pre-acondicionamiento “se viene usando desde hace tiempo,” subrayó, advirtiendo que su propia experiencia con esta técnica ha sido menos prometedora. “Los datos de nuestro centro sugieren que no ofrece muchos beneficios para aquellos pacientes que se someten a cirugía cardíaca, por lo que dejamos de utilizarlo hace un par de años.”
El presente estudio, aunque “ciertamente muy positivo,” es pequeño, advirtió el Dr. Solomon. “Se trata de algo que precisa confirmación y que otros investigadores lo intenten para ver si pueden reproducir los resultados.”
El Dr. Solomon que muchos estudios de un único centro no suelen dar resultado sobre todo en el campo de la nefropatía inducida por contraste. Los resultados para la N-acetilcisteína y el bicarbonato de sodio fueron, inicialmente, prometedores si bien “todavía ambos tratamientos no han podido confirmarse a pesar de los ensayos multicentro que se han llevado a cabo” y que han arrojado hallazgos igualmente contradictorios.
Dicho lo cual, “muchos pacientes lo toleran bien.” La técnica actual es muy similar a lo que hacemos para probar la función endotelial, advirtió.
Lo “verdaderamente importante” es si la lesión aguda tiene efectos duraderos, concluyó el Dr. Solomon. “No está claro si ese episodio inicial de lesión renal provoca, o no, aquellos efectos secundarios en cascada. Podría ser que aquellos con lesión renal aguda sean pacientes más enfermos y de ahí que si les ocurren más cosas 6 meses después sea porque, de base, ya están más enfermos. El daño no es más que un simple marcador.”
Detalles del Estudio
Todos los pacientes tenían valores sCr > 1.4 mg/dL y/o un eIFG < 60 mL/min/1.73 m2. Las características basales fueron parecidas entre los 2 grupos. La angiografía se llevó a cabo utilizando ioxehol, un medio de contraste no iónico de baja osmolaridad. Por el mayor uso de PCI, los pacientes del grupo sometido a pre-acondicionamiento recibieron volúmenes de contraste más grandes que los controles (124 ± 44 mL frente al 103 ± 41 mL).
Fuentes:
1. Er F, Nia AM, Dopp H, et al. Ischemic preconditioning for prevention of contrast-medium-induced nephropathy: Randomized pilot RenPro-Trial (Renal Protection Trial). Circulation. 2012;Epub ahead of print.
2. Bonventre JV. Limb ischemia protects against contrast-induced nephropathy. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Er, Gurm y Solomon no declararon conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Bonventre dijo ser asesor de Cormedix, Genzyme, Gilead, Johnson & Johnson, Merck, Millennium, Novartis y PTC Therapeutics.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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