El Punto de Acceso Utilizado para las Cateterizaciones Cardíacas No Influye en la Exposición a la Radiación de los Pacientes

Entre operadores que tienen un alto rendimiento en la realización de intervenciones radiales, la exposición a la radiación de los pacientes durante la angiografía es similar con independencia del punto de acceso utilizado, según un estudio publicado en Internet el pasado 22 de julio de 2015, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. No obstante, los operadores están expuestos a niveles, ligeramente, más altos de radiación mientras realizan intervenciones radiales izquierdas en lugar de derechas.

“A mayor experiencia del operador, mejor uso de la radiación para todos los puntos de acceso, incluida la arteria femoral,” según aseguraron el Dr. Samir B. Pancholy, de Commonwealth Health (Scranton, PA), y sus colegas. “La exposición a la radiación del operador probablemente vaya en función de la distancia del operador frente a la fuente irradiante y de la protección; de ahí que, en un laboratorio de cateterización cuya disposición favorezca la realización de intervenciones en el lado derecho, la exposición a la radiación de las intervenciones radiales de lado izquierdo sea mayor.”

Para el ensayo REVERE, El Dr. Pancholy y sus colegas aleatorizaron a 1.493 pacientes sometidos a cateterizaciones cardíacas diagnósticas en un único centro terciario, en la India, entre agosto de 2012 y noviembre de 2013, mediante abordaje femoral, radial izdo. o radial dcho. Todas las intervenciones las realizaron cinco operadores que fueron clasificados según el nivel de experiencia profesional en la realización de intervenciones radiales (tanto diagnósticas como intervencionistas) como:

• Poca experiencia: de 100 a 500 casos
• Experiencia media: de 501 a 999 casos
• Mucha Experiencia: Más de 1.000 casos

Las variables demográficas fueron similares entre los 3 grupos de pacientes. Hubo 20 casos de cruzamiento del punto de abordaje/acceso (6 de lado radial dcho. a izdo., 8 de lado radial izdo. a dcho., 3 de lado radial dcho. a femoral y 3 de lado radial izdo. a femoral). Además, se utilizaron más catéteres en los grupos sometidos a abordaje radial izdo. y femoral que en el grupo sometido a abordaje radial dcho. (P = .0001), siendo menor el nº medio de cineangiogramas adquiridos en el grupo sometido a abordaje femoral que a abordaje radial izdo. (P = .005) así como en el grupo sometido a abordaje radial izdo. que a abordaje radial dcho. (P = .0001).

La dosis acumulativa de kerma en aire (el punto final primario) fue similar entre los distintos puntos de acceso. Asimismo, no se observó diferencia alguna en el producto dosis-área ni en el tiempo de fluoroscopia. La exposición del operador no varió entre las intervenciones realizadas mediante abordaje femoral y las realizadas mediante abordaje radial dcho., pero sí fue mayor para las realizadas mediante abordaje radial izdo. que para los otros dos tipos de abordaje (tabla 1).

Tabla 1. Resultados según el Punto utilizado para el Abordaje: Media (IQR)

Abreviaturas: IQR: Rango intercuartil.

La Experiencia Importa

En líneas generales, los operadores con poca experiencia fueron expuestos a mayores dosis de radiación, incluida una mayor dosis de kerma en aire y un mayor producto dosis-área, y a tiempos de fluoroscopia más largos que aquellos con experiencia media o con poca experiencia. A mayor experiencia del operador, menor kerma en aire, observándose un descenso continuado en la dosis descrita en los grupos con poca, media y mucha experiencia (569 frente a 418 frente a 324 mGy; P = .0001). Patrón que también se observó para el kerma en aire por cada pasada cineangiográfica. Además, cuando el grupo sometido a abordaje femoral fue analizado, por separado, la relación inversa observada entre el kerma en aire y la experiencia del operador se mantuvo.

Según los autores del estudio, el ensayo “pone de manifiesto que otros tantos factores operatorios tales como la edad del paciente, su género y peso y variables operatorias tales como el número de adquisiciones cineangiográficas, el nº de catéteres necesarios para completar la intervención y, lo más importante de todo, la experiencia del operador son los condicionantes predominantes de la exposición a la radiación.” Estos hallazgos van en consonancia, añaden, con el subestudio sobre radiación del ensayo RIVAL.

Cabe destacar, aseguran el Dr. Pancholy y sus colegas, que los hallazgos “sugieren que los datos publicados con anterioridad de estudios observacionales que confirmaron una mayor exposición a la radiación con las intervenciones radiales probablemente se vean confundidos” por estos factores.

“Yo creo que es justo decir esto,” aseguró el Dr. Stephen Balter, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nuvea York, NY), a TCTMD en entrevista telefónica. “Un mensaje importante que nos envía este estudio es que la experiencia es importante, así que, probablemente, en algún momento de la literatura médica previa, alguno de los problemas puede haber sido que los operadores tenían poca experiencia en la realización de abordajes radiales. Lo más importante de todo es que parece que los pacientes no están pagando un peaje radiológico ya que sus exposiciones son las mismas con independencia del sitio de acceso. Esto resulta tranquilizador.”

En cuanto a las diferencias observadas en la exposición del operador entre el abordaje radial izdo. y el dcho., el Dr. Balter dijo que el estudio “nos da alguna pista de por qué sucedió esto” aunque añadió que hay que seguir trabajando para entender mejor si esta cuestión se debe a la propia colocación y posicionamiento del operador (que pudiera haber trabajado desde el lado izdo. de la mesa o haberse inclinado sobre el paciente) y/o la disposición de los escudos de radiación

“Este estudio no deja claro si los operadores que trabajan en el lado izdo. del paciente llevaban, también, protección en el lado izdo. del paciente,” advirtió el Dr. Balter. “El debate plantea la posibilidad de que, en algunos casos, las protecciones podrían no haber sido retiradas; la lección que esto nos deja es que siempre hemos de ser conscientes en materia de protección y mover nuestros escudos al lado izdo.”

El Dr. Balter también observó que el estudio acarreó intervenciones diagnósticas y que, por lo tanto, los resultados podrían variar al encontrarnos antes operaciones intervencionistas más largas en las que hay una mayor exposición a la radiación.

Consideraciones del Mundo Real

El Dr. Ian C. Gilchrist, de la Facultad de Medicina Hershey de Penn State (Hershey, PA), tuvo un punto de vista algo distinto sobre experiencia y radiación.

“Una cosa que aparece en este estudio y que da que pensar es el grado de concienciación de cada operador sobre su propia exposición personal a la radiación,” dijo en entrevista telefónica con TCTMD. “Un médico que está en extremo más alto del espectro de experiencia podría estar más concienciado que otro médico que realiza menos casos y, por tanto, tomárselo más en serio que este último médico. Para mí, esto no revela, necesariamente, la existencia de una relación con la experiencia de aprendizaje de realizar abordajes radiales, más bien la idea de que tengo que prestar atención a hasta qué punto me estoy exponiendo a la radiación.”

El Dr. Gilchrist coincidió con la afirmación de que estudios anteriores podrían haber implicado a operadores no es tan frívolos con todos los abordajes.

“No obstante este estudio tiene el mismo problema que otros muchos estudios que se han hecho, es decir, que se analizaron pocos operadores,” dijo. Por eso, “queda mucho margen de variación individual que nada tiene que ver con el punto de acceso/abordaje. El mensaje que esto nos deja es que necesitamos un estudio mucho mayor para poder analizar esta cuestión con garantías.

“Aunque las diferencias en este estudio son bastante pequeñas los intervalos de confianza son grandes lo cual me habla de la variabilidad entre operadores e intervenciones,” concluyó. “No es la diferencia observada en materia de radiación entre distintos puntos de acceso lo que resulta alarmante, sino el hecho de que haya una diferencia tan grande en la cantidad de radiación utilizada por unos y otros operadores; lo que deberíamos de hacer es centrarnos en cómo minimizar esta diferencia. Viéndolo a nivel general hay que decir que, todavía, hay muchísimo margen de mejora.”

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Fuente:
Pancholy SB, Joshi P, Shah S, et al. Randomized evaluation of vascular entry site and radiation exposure: the REVERE trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;Epub ahead of print.

Declaracionees:

• El Dr. Pancholy dijo ser consultor de Terumo.
• Los Dres. Balter y Gilchrist no declararon conflicto de interés alguno.

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