El Riesgo de Hemorragia Intracraneal y Mortalidad es Más Bajo con Dabigatran en Pacientes que Padecen Fibrilación Auricular
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En pacientes con fibrilación auricular (FA), el nuevo anticoagulante dabigatran reduce notablemente el riesgo de hemorragia intracraneal y mortalidad asociada comparado con la warfarina. Un análisis del extenso ensayo aleatorizado RE-LY, publicado el pasado 5 de abril de 2012, previo a su edición impresa en Stroke, también confirma algunas sugerencias hechas con anterioridad que aseguran que el uso concomitante de warfarina y aspirina aumenta ciertos tipos de hemorragias.
El principal ensayo RE-LY (Evaluacion Aleatorizada de la Terapia Anticoagulante a Largo Plazo) comparó 2 dosis de dabigatran (110 o 150 mg 2 veces/día) con warfarina (dosis ajustada) en 18.113 pacientes en riesgo de ACV por FA no valvular. Publicados en el New England Journal of Medicine en 2009, los resultados revelaron que la dosis más alta de dabigatran fue superior a la de warfarina en lo que al ACV o al embolismo sistémico se refiere (1.11% frente al 1.71% al año; P < 0.001) y equivalente en lo referente a las hemorragias graves (3.32% frente al 3.57% al año; P = 0.32). La dosis más baja, entre tanto, fue no inferior a la warfarina para el ACV o el embolismo sistémico (1.54% al año; P < 0.001 para non inferioridad) y superior para la hemorragia grave (2.87% al año; P = 0.003). Ambas dosis fueron más de la mitad del índice de hemorragia intracraneal, comparado con la warfarina.
Para el nuevo análisis, investigadores dirigidos por el Dr. Robert G. Hart, de la McMaster University (Hamilton, Canadá), examinaron los 154 casos de hemorragias intracraneales que sobrevinieron en el ensayo RE-LY. Entre estos, el 46% hemorragias intracerebrales, el 45% hematomas subdurales y el 8% hemorragias subaracnoideas. La mortalidad tras la hemorragia fue de, aproximadamente, el 52% no observándose diferencia notable alguna entre los 3 brazos a tratamiento.
Todos los Tipos de Hemorragia Intracraneal fueron Más Bajos con el Dabigatran
Los índices de hemorragias intracraneales fueron mucho más bajos en aquellos pacientes asignados a cualquier dosis de dabigatran que en aquellos asignados a warfarina. Los pacientes a tratamiento con dabigatran también tuvieron menos hemorragias intracraneales fatales así como menos hemorragias intracraneales traumáticas (gráfico1).
Gráfico 1. Índices de Hemorragias Intracraneales y Tipos a los 2 Años de Seguimiento
|
Warfarina |
Dabigatran |
Dabigatran |
Valor P a |
Índice Global por Año |
0.76% |
0.23% |
0.31% |
< 0.001 |
Fatal, n |
32 |
11 |
13 |
< 0.01 |
Traumático, n |
24 |
11 |
11 |
< 0.05 |
Fatal Espontáneo, n |
19 |
7 |
7 |
< 0.01 |
a Para cualquier dosis de dabigatran frente a la warfarina.
La mayoría de las 71 hemorragias intracranealas que ocurrieron (el 89%) fueron espontáneas. Entre las pocas hemorragias intracerebrales traumáticas que ocurrieron (n = 8), casi todas se asociaron a un traumatismo importante en la cabeza.
Los investigadores identificaron varios factores que predijeron, de manera independientes, las hemorragias intracraneales (gráfico 2).
Gráfico 2. Factores de Riesgo Independiente para las Hemorragias Intracraniales
|
Riesgo Relativo |
Valor P |
Asignación a Warfarina |
2.9 |
< 0.001 |
Uso de Aspirina |
1.6 |
< 0.01 |
Edad |
1.1 |
< 0.001 |
Antecedentes de ACV/AIT |
1.8 |
< 0.001 |
Asimismo, ocurrieron más hematomas subdurales entre aquellos pacientes asignados a warfarina comparados con aquellos asignados a 150 mg y 110 mg de dabigatran (0.31% al año frente al 0.20% y 0.08%, respectivamente; P < 0.001), aunque el índice fue de más del doble en el grupo que recibió la dosis más alta de dabigatran que en el que recibió la dosis más baja (riesgo relativo-RR 2.4; P = 0.02). La hemorragia subdural fatal ocurrió en 10 pacientes asignados a warfarina y en 5 pacientes y 2 pacientes asignados a 150 mg y 110 mg de dabigatran, respectivamente (P < 0.05 para 110 mg de dabigatran frente a la warfarina).
El Mecanismo No termina de Entenderse del Todo
Según los autores del estudio, se ha planteado la hipótesis de que la warfarina interfiera con la trombosis mediada por el factor tejido VIIa, lo cual podría ser especialmente importante para la hemostasia dentro del cerebro. Las dosis de dabigatran, por su parte, no tienen este efecto ya que el inhibidor directo de la trombina tiene un mecanismo de acción más selectivo.
Con el dabigatran preocupa la falta de un agente que invierta sus efectos antitrombóticos. No obstante, los autores señalan que la mortalidad por hemorragias intracraneales no aumentó en aquellos pacientes a tratamiento con dabigatran frente a aquellos a tratamiento con warfarina. “Esta observación, junto a los índices absolutos mucho más bajos de hemorragia intracraneal observados con el dabigatran explica por qué la probabilidad de morir de una hemorragia intracraneal es mucho menor (P < 0.01) durante la anticoagulación con el dabigatran que con la warfarina,” concluyen.
El Dr. Hart y sus colegas añaden que los mecanismos subyacentes que explicarían por qué no sólo el dabigatran sino también otros anticoagulantes orales generan niveles bajos de hemorragia intracraneal “es una cuestión que debemos entender pero que todavía no comprendemos del todo.”
Fuente:
Hart, RG, Diener H-C, Yang S, et al. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: The RE-LY trial. Stroke. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por Boehringer Ingelheim.
- El Dr. Hart dijo ser asesor de Boehringer Ingelheim.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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