Los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) en estados que tienen implantados, por ley, sistema de pública información de los resultados de las revascularizaciones son menos propensos a ser sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) y, sin la intervención, más propensos a fallecer en el hospital que los tratados en estado sin dichos requerimientos, según un estudio publicado en el número que se publicará el próximo 24 de marzo de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology.

Durante las últimas dos décadas, los sistemas de pública información se han ido adoptando por varios estados norteamericanos con la intención de mejorar la asistencia sanitaria. No obstante, evidencias anteriores sugieren que los médicos se muestran reacios a revascularizar a pacientes críticos cuando existe la posibilidad de obtener resultados adversos, según explican el Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA) y sus colegas. Como resultado, aseguran, “necesitamos mejores métodos de información que nos ayuden a equilibrar, adecuadamente, por un lado, la transparencia y, por otro, la responsabilidad que se deriva de la posible influencia que ejerce la aversión al riesgo.”

Utilizando la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, los investigadores compararon el manejo quirúrgico y los resultados intrahospitalarios entre pacientes víctimas de IAM tratados en Massachusetts y Nueva York (n = 57.629), que requiere pública información, y aquellos tratados en 5 estados que tienen poblaciones regionales parecidas pero no sistemas de pública información (n = 26.492). El período del estudio se extendió desde 2005 a 2011. Los pacientes hospitalizados en centros que no ofrecían PCI ni derivaciones a otros hospitales fueron eliminados del análisis.

Los grupos fueron similares con respecto a la edad (en torno a 68 años) y al género (el 40% mujeres), si bien los pacientes de estados con sistemas de pública información fueron menos propensos a tener seguro privado, anemia, enfermedad vascular periférica o paradas cardíacas concomitantes o shock cardiogénico. Además, la duración de las estancias hospitalarias era más larga en los estados con sistemas de pública información (media de 4 frente a 3 días; P < .001).

Tras los ajustes multivariados, las PCI se realizaron con menor frecuencia en estados con sistemas de pública información que en estados sin dichos sistemas (CP-cociente de probabilidades 0.81; IC del 95% 0.67-0.96). Esta discrepancia fue especialmente acusada en pacientes más ancianos, beneficiarios de Medicare así como entre aquellos víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) o parada cardíaca/shock cardiogénico concomitantes (P para interacción < .001 para todos). No se observó diferencia alguna entre Massachusetts y Nueva York en la probabilidad de someterse a una PCI.

En cambio, los índices ajustados de revascularizaciones quirúrgicas fueron similares para pacientes de estados con sistemas de pública información así como de estados sin dichos sistemas. Las probabilidades de cualquier revascularización se mantuvieron bajas para aquellos víctimas de STEMI o parada cardíaca/shock cardiogénico tratados en estados con sistemas de pública información.

La mortalidad intrahospitalaria total fue del 6%. El riesgo ajustado fue más alto en pacientes de estados con sistemas de pública información que en pacientes de estados sin dichos sistemas (CP 1.21; IC del 95% 1.06-1.37). Este hallazgo fue consistente en las distintas edades y estado de Medicare si bien el aumento de mortalidad fue más pronunciado en aquellos víctimas de NSTEMI (P para interacción = .035).

Menor Mortalidad en Pacientes sometidos a PCI

Cuando los pacientes fueron estratificados en función de si fueron, o no, sometidos a una PCI, el riesgo de mortalidad ajustado en estados con sistemas de pública información fue menor en aquellos sometidos a la intervención (CP 0.71; IC del 95% 0.62-0.83) y mayor en aquellos no sometidos a la citada intervención (CP 1.30; IC del 95% 1.13-1.50; P para interacción < .001).

Según los autores, “estos datos sugieren que los sistemas de pública información podrían mejorar los resultados de las PCI pero tener, también, la consecuencia indeseada de una mayor aversión al riesgo en detrimento de los resultados totales de pacientes que sufren un IM.”

La menor mortalidad de los pacientes seleccionados para someterse a revascularización percutánea “podría reflejar los efectos pretendidos de mejora de la calidad de la PCI en estados con sistemas de pública información o bien una mayor evitación de casos fútiles,” observan. “No obstante, los pacientes no seleccionados para ser revascularizados…tuvieron un marcado aumento de la mortalidad, quizá reflejo de la evitación de casos de muy alto riesgo que podrían, de hecho, haberse beneficiado de la revascularización.”

Necesitamos Mejores Estrategias de Información

Según el Dr. Yeh y sus colegas, “tenemos que desarrollar estrategias que nos ayuden a combatir la aversión al riesgo de realizar revascularizaciones percutáneas en pacientes críticamente enfermos con IM y, al mismo tiempo, hemos de ser capaces de mantener los objetivos importantes de transparencia, responsabilidad y mejora de la calidad que avalan los sistemas de pública información.”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Mauro Moscucci, del Hospital Monte Sinaí de Baltimore (Baltimore, MD), asegura que “la respuesta a las consecuencias no deseadas de la pública información no es evitar participar en registros nacionales ni regionales que ofrecen valiosos puntos de referencia y datos comparativos. Más bien, deberíamos de refinar nuestras metodologías de ajuste de riesgos, formar al público sobre cómo interpretar los datos disponibles y seguir haciendo partícipe a la comunidad de cardiología intervencionista de los programas continuos, tanto a nivel regional como nacional, de programas para la mejora y garantía de la calidad.”

El Dr. Moscucci apunta al abordaje utilizado por Massachusetts. “Se recopilan, adjudican y analizan datos sobre ingresos hospitalarios de excepcional riesgo, que luego se eliminan de los modelos y que no se hacen públicos; los datos sobre PCI electivas y PCI por cuadros de STEMI y shock cardiogénico se facilitan por separado,” explica.

Más Complejo que la Aversión al Riesgo

Aunque la aversión al riesgo por parte de los médicos contribuye a los índices más bajos de PCI en estados con sistemas de pública información, “es un poquito más complejo que esto,” dijo el Dr. Sorin J. Brener, del Hospital Metodista de Nueva (Nueva York, NY), a TCTMD en entrevista mantenida por teléfono. También podría deberse a una aplicación más sensata del tratamiento, sugirió, ya que en algunos casos la intervención resulta fútil.

“Si creemos que en un determinado caso la realización de una PCI primaria es algo que ha de llevarse a cabo, entonces el sistema de pública información no significa nada,” dijo. “No obstante, si tenemos la duda de si la PCI será beneficiosa, entonces el sistema de pública información puede empujarnos a no realizarla.”

Además, los datos administrativos presentan importantes limitaciones en lo que al ajuste de los riesgos se refiere, dijo, lo cual puede acarrear “actividades encaminadas a aprovecharse del sistema en estados con sistemas de pública información ya que todo el mundo quiere quedar bien.”

El Dr. Brener aplaudió los intentos por modificar los sistemas de pública información de tal forma que los laboratorios de cateterismo no se vean penalizados por los casos de alto riesgo. Dijo que en Nueva York, por ejemplo, si un paciente que entra en parada cardíaca, es sometido a una PCI, se mantiene hemodinámicamente estable y fallece de una lesión cerebral isquémica, dicho fallecimiento no se computa.

No obstante, la mayoría de los estados probablemente no adopten en un futuro próximo sistemas de pública información, dijo, por las deficiencias descritas en la estratificación del riesgo y por cómo esto podría llegar a influir en la toma de decisiones. “El único remedio para aprovecharse del sistema son las auditorías independientes,” dijo el Dr. Brener, aunque añadió que dichas auditorías no son viables desde el punto de vista de los recursos.

“En teoría, los sistemas de pública información son una idea buenísima,” concluyó el Dr. Brener, “aunque en la práctica es algo complejo porque no podemos capturar lo que de verdad es importante. Sigue siendo una labor continua.”

 

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Fuentes:
1. Waldo SW, McCabe JM, O’Brien C, et al. Association between public reporting of outcomes with procedural management and mortality for patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1119-1126.
2. Moscucci M. Public reporting of percutaneous coronary intervention outcomes: harm or benefit [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2015;65:1127-1129.

Declaraciones:

• El Dr. Yeh dijo haber sido premiado por el galardón sobre desarrollo por su carrera que concede por el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre.
• El Dr. Moscucci dijo haber recibido pagos por derechos de autor de Lippincott Williams & Wilkins.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.

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