El Soporte Circulatorio Mecánico es Cada Vez Más Habitual durante las PCI

Los dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SCM) se utilizan cada vez más en EE.UU. para la realización de PCI a pesar de los resultados contradictorios de ensayos y registros, tal y como revela un estudio observacional. Además, los resultados, especialmente la mortalidad intrahospitalaria, son similares para los dispositivos de asistencia ventricular percutánea (DAVP) y bombas de balón intra-aórtico (IABP).

Aunque las IABP siguen siendo las más utilizadas, el uso de DAVP va creciendo rápidamente, según los resultados publicados en Internet el pasado 15 de octubre de 2015, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

“Como el número de intervenciones coronarias percutáneas (PCI) de alto riesgo que precisan dispositivos de SCM es probable que vaya en aumento, necesitamos contar con más evidencias de estudios controlados aleatorizados que orienten la selección de pacientes sometidos a PCI que podrían beneficiarse de un dispositivo de SCM en detrimento de otro, dados los mayores costes y riesgos de complicaciones asociados al uso de DAVP e IABP,” tal y como aseguran el Dr. Rohan Khera, de los Hospitales & Clínicas de la Universidad de Iowa en la Ciudad de Iowa y sus colegas.

Examinaron datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de 1.041 pacientes que recibieron DAVP incluidos el Impella (Abiomed) y TandemHeart (CardiacAssist) y de 25.636 que recibieron IABPs el mismo día de la PCI, concretamente, entre 2004 y 2012. Esto se traduce en que 5.031 pacientes recibieron DAVP y 122.333 pacientes recibieron IABP en EE.UU. durante este período de tiempo.

Los SCM se utilizaron en el 2.1% de todas las intervenciones durante este período, pasando del 1.3% en 2004 al 3.4% en 2012 (P < .0001 para la tendencia). Este aumento fue consistente entre los distintos subgrupos de pacientes y tanto para los DAVP (de < 1 a 38 por cada 10.000 PCI) como para las IABP (de 132 a 299 por cada 10.000 PCI; P < .0001 para ambos).

Resultados Parecidos Con DAVP y IABP

Los pacientes que recibieron IABP fueron más propensos a tener patologías de agudas, incluidos cuadros de IAM, shock cardiogénico y paradas cardíacas que los que recibieron DAVP, y menos propensos a presentar comorbilidades crónicas y a ser tratados electivamente. Estas diferencias se tradujeron en un índice más bajo de mortalidad intrahospitalaria entre aquellos tratados con DAVP (12.8% vs 20.6%; P < .0001). Tras dar cuenta de estas diferencias en las características de pacientes con un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, no obstante, esta disparidad fue irrelevante a nivel estadístico tanto en la cohorte total como en los subgrupos de pacientes (tabla 1).

Tabla 1. Análisis de Emparejamiento por Puntuación de la Propensión de la Mortalidad Intrahospitalaria: Uso DAVP vs IABP

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

La Evidencia de Beneficios es Limitada

Hay muchas posibles razones que explicarían el aumento del uso de SCM durante la realización de PCI de alto riesgo, aseguran los autores, incluida la ampliación de las PCI a pacientes que antes eran considerados de riesgo excesivamente alto, un cambio que se debe a los avances y técnicas así como a una mayor experiencia de los operadores. Además, aseguran, existe la creencia de que mantener el flujo de sangre coronaria, sobre todo durante el inflado del balón y la liberación del stent será beneficioso para pacientes de alto riesgo que tienen el doble de riesgo de mortalidad que otros pacientes.

“No obstante, los ensayos aleatorizados no han confirmado un descenso de la mortalidad secundaria a PCI con el uso de DAVP o IABP durante la realización de PCI y las directrices publicadas por ACC/AHA recomiendan su uso en PCI de alto riesgo a modo de indicación clase IIb,” aseguran el Dr. Khera y sus colegas. “Los expertos han reconocido la utilidad de estos dispositivos pero solicitan estudios que orienten en materia de uso apropiado.”

Anteriores ensayos aleatorizados sobre dispositivos de SCM han arrojado resultados contradictorios. BCIS-1 reveló que el uso electivo de IABP no redujo los MACCE (episodios cardio y cerebrovasculares adversos graves) en el momento de recibir el alta hospitalaria ni la mortalidad al cabo de 6 años, si bien sí se observó un descenso en la mortalidad a lo largo de un seguimiento medio de 51 meses.

El ensayo IABP-SHOCK II, que incluyó a pacientes víctimas de cuadros de IAM y shock cardiogénico no confirmó un descenso de la mortalidad por todas las causas ni de los MACCE a los 12 meses con el uso de IABP. Además, un reciente meta-análisis no encontró efecto alguno sobre la mortalidad a los 30 días con el uso de IABP en pacientes víctimas de IAM con o sin shock cardiogénico.

También son pocas las evidencias que avalen el uso de DAVP. En el ensayo PROTECT II, por ejemplo, Impella no mejoró los resultados a 30 días tras PCI de alto riesgo frente a las IABP, si bien un análisis por protocolo sugirió una ventaja para los DAVP al cabo de 90 días.

“De ahí que haya una enorme subjetividad en la selección de pacientes cuando se utilizan dispositivos de SCM durante la realización de PCI, algo que, probablemente, venga determinado por la preferencia del propio operador o bien por las políticas institucionales,” aseguran los autores.

Añaden que un estudio dedicado debería de centrarse en si la excesiva utilización de dispositivos de SCM en pacientes de bajo riesgo podría explicar parte del reciente aumento en la liberación de DAVP e IABP.

Fuente:
Khera R, Cram P, Vaughan-Sarrazin M, et al. Use of mechanical circulatory support in percutaneous coronary intervention in the United States. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre.
• El Dr. Khera no declaró conflicto de interés alguno.

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