El Tratamiento con IAMP Podría Beneficiar a Pacientes con STEMI Grandes e Isquemia Persistente Post-PCI

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El soporte hemodinámico reduce la mortalidad a los 6 meses en pacientes con infartos de miocárdico con elevación del segmento ST (STEMI) complicados por isquemia persistente tras una intervención coronaria percutánea (PCI), según un subestudio del ensayo CRISP-AMI publicdo en Internet el pasado 26 de septiembre de 2014, previo a su edición impresa en EuroIntervention.

En su conjunto, el ensayo CRISP-AMI, publicado en 2011 en el Journal of the American Medical Association, halló que el tratamiento con bomba de balón intra-aórtico (IABP) no logra reducir el tamaño del infarto ni mejorar los resultados clínicos cuando ésta se coloca antes de la PCI primaria en pacientes con STEMI de alto riesgo pero sin shock cardiogénico.

En el presente subestudio realizado por el Dr. Nico H.J. Pijls, del Hospital Catharina de Eindhoven (Eindhoven, Países Bajos) y sus colegas, analizaron a pacientes con evidencias ECG de STEMI grandes (definidos como una desviación del segmento ≥ 15 mm) en el momento del ingreso hospitalario y mala resolución del segmento ST (< 50%) post-PCI. En total, 149 de los 323 pacientes del CRISP-AMI de quienes se tenían datos ECG basales y tras 6 meses de seguimiento presentaban cuadros de STEMI grandes, presentando, también, 36 pacientes, (n = 15 IABP y 21 controles) una resolución mala del segmento ST.

Dentro del grupo de control, 5 pacientes (24%) cruzaron a tratamiento IABP debido al avance del deterioro hemodinámico.

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 55 años, siendo el 89%, varones. Las presiones sistólica y diastólica fueron de 135 ± 31 mm Hg y 83 ± 22 mm Hg, respectivamente. En todos los casos, la arteria asociada al infarto era la arteria descendente anterior, teniendo éxito la PCI primaria el 94% de las veces. Los pacientes recibieron soporte con la IABP durante 22 ± 9 horas. Las características basales, aparte del tiempo transcurrido desde el primer contacto hospitalario hasta el uso del dispositivo en la arteria asociada al infarto, fueron, todas ellas, similares entre el grupo con la IABP y el grupo de control.

A los 6 meses, ninguno de los pacientes del grupo IABP había fallecido, comparado con 5 pacientes del grupo de control (del 0 frente al 24%; P = .046). Las curvas de mortalidad divergieron poco después de la PCI, falleciendo 4 de los pacientes control no supervivientes antes de recibir el alta hospitalaria por un shock cardiogénico refractario (n = 1) o una reanimación y/o desfibrilación sin éxito (n = 3).

La supervivencia estimada a los 6 meses fue congruente en las distintas subpoblaciones de pacientes aletorizados a recibir la IABP en el CRISP-AMI. Dentro del grupo de control, no obstante, la supervivencia descendió en pacientes con IM grandes e, incluso más, en aquellos con IM grandes acompañados con una mala resolución del segmento ST (tabla 1).

En pacientes con IM grandes, la presencia de una mala resolución del segmento ST, con independencia del uso de la IABP, se asoció a un mayor riesgo de mortalidad (CP-cociente de probabilidades 17.419; IC del 95% 2.0-154.7; P = .01).

Tabla 1. Supervivencia Estiada a los 6 Meses

Se observó una tendencia favorable al uso de la IABP para el punto final compuesto de mortalidad, shock cardiogénico o nueva/empeorada insuficiencia cardíaca (del 7% frente al 33%; log-rank P = .06).

Es Importante Actuar sobre los Pacientes Adecuados

En comunicación por email con TCTMD, el investigador de estudio Dr. Lokien X. van Nunen, también del Hospital Catharina de Eindhoven, comentó que el análisis de subgrupo “arroja luz sobre la discrepancia existente entre el ensayo y la practica, es decir, por qué muchos médicos, por un lado, experimentan beneficios cuando instauran el tratamiento IABP a sus pacientes mientras los resultados del ensayo, por otro, no corroboran estos hallazgos. De hecho, el tratamiento con la IABP resulta útil en una población específica de pacientes, como por ejemplo, aquellos que presentan isquemia persistente tras sufrir un IAM, asociado, o no, a un cuadro de (pre)shock.

“Lo cual subraya la importante de la autoregulación coronaria en la eficacia de la IABP, un factor no estudiado en ensayos aleatorizados grandes como el CRISP-AMI y el IABP-SHOCK II,” añadió, sugiriendo que podría ser una de las razones por las que los ensayos no lograron confirmar los beneficios. En resumen, dijo, “se incluyó a los pacientes equivocados.”

El uso de la IABP no siempre es a medida del paciente en la práctica clínica, dijo el Dr. van Nunen. “Cuando utilizan tratamiento con una IABP, los médicos deberían siempre de recordar el estado de la autoregulación coronaria del propio paciente y el efecto que esto tiene sobre la eficacia de la IABP. La presencia de cantidades grandes de miocardio isquémico, aunque viable, son razones para insertar una IABP, si bien ante cuadros de shock cardiogénico secundarios a infartos de miocardio más antiguos con miocardio, ya, necrótico, a los pacientes probablemente les vaya mejor con otros dispositivos de soporte mecánico, como por ejemplo, Impella [Abiomed; Danvers, MA].”

El Dr. van Nunen dijo que en esu centro, el tratamiento con IABP se utiliza, regularmente, en pacientes con isquemia persistente tras una PCI de éxito. Tanto él como sus colegas han iniciado, recientemente, el ensayo aleatorizado SEMPER FI en este subgrupo de pacientes.

Los Hallazgos de Subgrupo Tienen Sentido

Los pacientes con IAM que se someten, con éxito, a una PCI pero que siguen sufriendo isquemia o ausencia de reflujo son los que más riesgo corren de sufrir episodios cardiovascular en el futuro, dijo Dr. van Nunen. “Debido a la isquemia reinante, la autoregulación coronaria está agotada y el flujo sanguíneo coronario depende, directamente, de la presión de perfusión coronaria, que se ve aumentada por la IABP,” explicó. “La combinación de mejorar la circulación coronaria y reducir la carga de trabajo del corazón resulta en un descenso notable de la carga isquémica del miocardio y limita el tamaño del infarto, mejorando, por tanto, el resultado.”

El Dr. E. Magnus Ohman, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), presidente del estudio CRISP-AMI pero sin implicación en el presente análisis, dijo que los presentes resultados son congruentes con la tendencia hacia una mejor supervivencia observada en el ensayo general.

Muchos médicos ya utilizan la IABP en pacientes con IM anteriores grandes e isquemia reinante, dijo a TCTMD en comunicación matenida por email. En cuanto a por qué el tratamiento parece más beneficioso en este subgrupo, el Dr. Ohman dijo: “Esto no está claro y podría ser un hallazgo fruto de la casualidad, ya que se trata de un pequeño subgrupo de un estudio neutral general, así que hemos de ser cautos y no sobre-interpretar los hallazgos.”

van Nunen LX, van’t Veer M, Schampaert S, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation reduces mortality in large anterior myocardial infarction complicated by persistent ischaemia: a CRISP-AMI substudy. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El ensayo CRISP-AMI está financiado por Maquet.
• El Dr. Pijls dijo haber recibido una subvención ilimitada para su investigación, reembolsos en forma de becas de movilidad y honorarios como conferenciante de Maquet.

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