El Tratamiento Oportuno de Pacientes STEMI trasladados para ser sometidos a una PCI Primaria sigue siendo Problemático

Aún cuando el tiempo estimado de traslado es de inferior a una hora, 1 de cada 3 pacientes norteamericanos que sufren un cuadro de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y son trasladados a otro centro para someterse a una PCI (intervención coronaria primaria) no cumplen el objetivo recomendado de primer tiempo puerta-dispositivo de < 120 minutos, según un estudio publicado en el número de mayo de Circulation: Cardiovascular Interventions.

“No podemos explicar esta imposibilidad de materializar esta iniciativa de calidad en función de la distancia que separa a los pacientes de los centros PCI o bien en función de las largas distancias de viaje,” dijo el autor del estudio, Dr. Harold L. Dauerman, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont (Burlington, VT) a TCTMD en entrevista telefónica. “Hay otros procesos que siguen limitando el proceso de traslado.”

Utilizando la base de datos del Registro ACTION (Red de Resultados de Intervenciones y Tratamientos Angiográficos Agudos)-Iniciativa Conozca las Directrices, los investigadores estudiaron a 14.518 pacientes víctimas de STEMI trasladados de hospitales incapaces de realizer PCI a centros dotados de equipos PCI, entre julio de 2008 y diciembre de 2012. El análisis excluyó a pacientes con tiempos de traslado estimados >60 minutos según los tiempos de conducción calculados por Google Maps.

La distancia media estimada del traslado fue de 42.6 kilómetros y el tiempo medio estimado de dicho traslado de 33 minutos. La mayoría de los pacientes (75%) utilizaron su propio medio de transporte para acudir al primer hospital, lo cual quiere decir que el primer contacto médico fue, básicamente, el mismo que el primer tiempo puerta, siendo, solo el 11.3% sometidos a un ECG prehospitalario.

Aproximadamente 2/3 partes de los pacientes (65%) lograron un primer tiempo puerta-dispositivo de <120, el objetivo recomendado por las directrices/guías del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana de Cardiología. Incluso después de ajustar los riesgos, solo el 37% de los hospitales confirmó que, al menos, el 75% de sus pacientes STEMI trasladados cumplían dicho objetivo.

En el análisis multivariado que excluyó los cuadros de shock cardiogénico, parada cardíaca así como los tiempos entrada/salida (DIDO) en el hospital derivador, que se sabe son factores que contribuyen a reperfusiones tardías en pacientes trasladados, fueron muchos los factores que predijeron tiempos de tratamiento >120 minutos. Los predictores más potentes de dichos retrasos fueron los cuadros de bloqueo de rama izquierda (BRI) durante la presentación, los IAM posteriores, los antecedentes de CABG (bypass aortocoronario con injerto) así como la presentación en el noreste frente al sur de EE.UU. Los factores más estrechamente asociados a una mayor probabilidad de lograr los tiempos diana fueron la raza blanca, el volumen anual de STEMI en el hospital PCI y la presentación en el medio-oeste frente al sur de EE.UU. (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Más Potentes de Tiempos de Tratamiento ≤ 120 Minutos^a

^aEl modelo excluye los cuadros de shock cardiogénico, parada cardíaca y tiempos DIDO.

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; IC: intervalo de confianza; BRI: bloqueo de rama izquierda

Nuevos análisis confirmaron que los cuadros de shock cardiogénico, parada cardíaca así como tiempos DIDO más largos se asocian a demoras en la reperfusión.

En un modelo multivariado que incorporó los tiempos DIDO, los predictores de las demoras en la instauración del tratamiento siguieron siendo bastante similares a los del análisis inicial. Ante todo, los pacientes con tiempos DIDO prolongados fueron un 34% menos propensos a lograr el primer tiempo recomendado puerta-dispositivo de <120 minutos. Por otro lado, cada 50 pacientes más en el volumen anual de STEMI en hospitales PCI se asoció a una probabilidad un 25% mayor de alcanzar los tiempos recomendados.

Dónde Centrar los Intentos de Mejora

Estudios anteriores también han confirmado que 1/3 de los pacientes STEMI trasladados no logran el primer tiempo puerta-dispositivo recomendado. Estos análisis, no obstante, no se limitaron a pacientes con tiempos estimados de traslado realistas “por eso podrían estar subestimando el potencial de traslados oportunos y en el momento adecuado de los pacientes apropiados,” aseguran el Dr. Dauerman y sus colegas.

El presente estudio, que se centró en pacientes más propensos a tener tiempos de traslados encaminados a alcanzar los objetivos de tiempo, arrojó un resultado similar, tiene “implicaciones tanto para el manejo clínico como para la mejora de la calidad,” aseguran los autores.

Según el Dr. Dauerman, hay dos opciones de ahora en adelante. “La opción 1 es decir que esto no se puede mejorar más y que en pacientes en quienes cabría esperar que los traslados ocurriesen en tiempos puerta-dispositivo >120 minutos, el tratamiento fármacoinvasivo es una alternativa a tener en cuenta,” dijo.

Citando el alto porcentaje de pacientes que acuden al hospital inicial, el Dr. Dauerman dijo que la segunda opción implicaría que los servicios médicos de emergencias (SME) recogiesen a estos pacientes y les sometiesen a ECG prehospitalarios durante el traslado a centros no-PCI o bien acelerasen el citado proceso de traslado.

Necesitamos realizar nuevas investigaciones, dijo, que nos ayuden a determinar por qué los hospitales PCI que gestionan más volúmenes STEMI anuales son más propensos a tratar a los pacientes trasladados en una ventana de tiempo de dos horas. “Podría ser que la respuesta aquí no sea tener más programas de PCI primarias sino, de hecho, menos programas de este tipo, para poder contar con más centros especializados de excelencia que puedan trabajar conjuntamente con centros no-PCI a fin de acelerar los procesos de traslado y empezar el proceso de triaje con los SME realizando, también, ECG prehospitalarios,” concluyó.

Dauerman HL, Bates ER, Kontos MC, et al. Nationwide analysis of patients with ST-segment–elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous intervention: findings from the American Heart Association Mission: Lifeline program. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002450.

Declaraciones:

• El Dr. Dauerman dijo ser consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Medtronic y The Medicines Company y haber recibido subvenciones para su investigación de Abbott Vascular y Medtronic.

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