El Tratamiento Triple, sobre todo con Prasugrel, Aumenta el Riesgo Hemorrágico de los IAM

Con independencia del agente antiplaquetario que se utilice, el tratamiento triple resulta en más hemorragias que el doble en pacientes datos de alta tras haber sufrido un IM, tal y como revela un análisis observacional. Los investigadores también confirman un mayor uso en el mundo real de clopidogrel que de prasugrel en esta población, asociándose este último a la ocurrencia de más episodios hemorrágicos descritos por los propios pacientes.

Los hallazgos, de un subestudio del TRANSLATE-ACS, arrojan más información al debate actual sobre el uso del tratamiento triple y, sobre todo, aportan conocimiento sobre el uso de prasugrel sobre la aspirina y un anticoagulante. “Hasta la fecha, la mayoría de los estudios que han evaluado los resultados hemorrágicos y cardiovasculares asociados al tratamiento triple han sido no aleatorizados en su diseño, predominantemente retrospectivos y, en su mayoría, en el marco del uso de clopidogrel,” tal y como aseguran el Dr. Larry R. Jackson II, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) y sus colegas.

Jackson et al incluyeron a 11.756 pacientes víctimas de IAM tratados en 233 hospitales de EE.UU. entre abril de 2010 y octubre de 2012 que fueron dados de alta y puestos a tratamiento con aspirina más clopidogrel (n = 7.715) o prasugrel (n = 3.424) o tratamiento triple con clopidogrel (n = 536) o prasugrel (n = 91). La warfarina fue el anticoagulante oral predominante utilizado (93%), utilizándose dabigatran y rivaroxaban en los restantes. Solo el 3% de los pacientes tomaban anticoagulantes orales antes de ser hospitalizados, por razones tales como ser portadores de válvulas protésicas, presentar tromboembolismos venosos y fibrilación auricular.

Aquellos pacientes a tratamiento triple tras ser dados de alta tenían una mayor carga de comorbilidades y eran más propensos a debutar con cuadros de shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca que aquellos pacientes a quienes se les había prescrito tratamiento antiplaquetario doble.

Los hallazgos se hicieron públicos el pasado 21 de diciembre de 2015 en JACC: Cardiovascular Interventions.

Más Hemorragias con el Tratamiento Triple

En líneas generales, prasugrel se utilizó en solo el 15% de los pacientes a tratamiento triple por el 31% de los pacientes datos de alta y puestos a tratamiento antiplaquetario doble, aseguran los autores. Estas cifras sugieren que “los médicos son menos propensos a incorporar prasugrel a un anticoagulantes oral y más propensos a optar por clopidogrel cuando prescriben un tratamiento antiplaquetario doble con un anticoagulante oral.”

Al cabo de 6 meses, los pacientes a tratamiento triple con clopidogrel o prasugrel corrían un mayor riesgo de sufrir hemorragias definidas por BARC que los pacientes a tratamiento doble con el mismo agente antiplaquetario. Además, aquellos a tratamiento triple con prasugrel corrían un mayor riesgo hemorrágico que los asignados a recibir tratamiento triple con clopidogrel.

Resultados Hemorrágicos Definidos según BARC a los 6 Meses

Cuando los episodios hemorrágicos se cuantificaron en función de si el paciente precisó, o no, rehospitalización, no se observó diferencia alguna entre los grupos de pacientes sometidos a tratamiento triple. No obstante, en el caso de los episodios descritos, solo, por los propios pacientes, aquellos a tratamiento triple con prasugrel corrían un riesgo mucho mayor de sufrir hemorragias que aquellos a tratamiento con clopidogrel (35.6% vs 19.2%; CP-cociente de probabilidades ajustado 3.19; IC del 95% 1.52-6.66).

No se observó diferencia alguna en los índices de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) a los 6 meses entre cualquiera de los grupos a tratamiento.

Entonces…¿es Necesaria la Aspirina?

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Freek W.A. Verheugt, de Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (Amsterdam, Países Bajos), define el uso del tratamiento antiplaquetario doble tras la implantación de un sent en pacientes a tratamiento con anticoagulación oral como “engorroso y complejo.” Incluso en base a los resultados “que distan de ser concluyentes” del subestudio TRANSLATE-ACS, recomienda no utilizar nuevos agentes antiplaquetarios en esta población de pacientes. Además, “el uso liberal tanto de inhibidores de la bomba de protones como del abordaje radial es recomendable,” explica,

Aunque estuvo de acuerdo con lo que propone Verheugt, el Dr. Sorin J. Brener, del Hospital Metodista de Nueva York (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista que “el editorial probablemente sea demasiado audaz al sugerir no utilizar nunca un tratamiento triple con nuevos agentes antiplaquetarios.” No obstante, el estudio “confirma lo que sabemos, que es que el tratamiento triple provoca más hemorragias que el tratamiento doble,” dijo.

Además, advirtió Brener, no importa si los episodios hemorrágicos precisan, o no, hospitalización porque el hecho de que los pacientes sean los que informen de dichos episodios “significa que están contrariados al respecto.”

Para aumentar el éxito, Verheugt sugiere la posibilidad de interrumpir un fármaco antitrombótico, acortar la duración del tratamiento antiplaquetario doble o utilizar anticoagulantes orales “más seguros”. Tanto el estudio WOEST como el ISAR-TRIPLE han investigador diferentes abordajes de tratamiento triple, dice, y ambos estudios, sumados al MUSICA-2, actualmente en curso, “guiarán el manejo de este difícil grupo de pacientes.”

Por su parte, Brener recomienda no utilizar el tratamiento triple durante largos períodos de tiempo aunque “sí es muy razonable utilizar dicho tratamiento durante 1 ó 2 semanas hasta que la coumadina surta efecto.”

La siguiente duda es qué tratamiento habría que interrumpir. Brener citó el estudio TWILIGHT, en curso, como uno que arrojará más luz a si la aspirina tiene, o no, lugar en la combinación y el

PIONEER AF-PCI como un estudio que analizará las diferentes combinaciones tanto de nuevos agentes antiplaquetarios como de nuevos anticoagulanes orales. “En dos años lo sabremos seguro”, concluyó Brener.

Fuentes:
1. Jackson LR, Ju C, Zettler M, et al. Outcomes of patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention receiving an oral anticoagulant and dual antiplatelet therapy: a comparison of clopidogrel versus prasugrel from the TRANSLATE-ACS study. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1880-1889.
2. Verheugt FWA. Do not use novel antiplatelet agents in patients on oral anticoagulants after stenting [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1890-1892.

Declaraciones:

• TRANSLATE-ACS está esponsorizado por Daiichi-Sankyo y Lilly USA.
• Jackson y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
• Verheugt dijo haber recibido honoraria como consultor o por haber hecho presentaciones para AstraZeneca, Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb/Pfizer, Daiichi-Sankyo y Eli Lilly.

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