El Uso Concomitante FAINE+Tratamiento Antitrombótico Aumenta las Hemorragias y los Episodios CV Post-IM

En pacientes que recibieron tratamiento antitrombótico post-IM, el uso concomitante de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (FAINE) probablemente se asocie a un mayor riesgo de sufrir hemorragias y episodios trombóticos incluso con el tratamiento en el transcurso de unos pocos días, según un estudio publicado en el número publicado el 24 de febrero de 2015 en el Journal of the American Medical Association.

 “Necesitamos realizar más investigaciones que nos ayuden a confirmar estos hallazgos; no obstante, los médicos deberían de ser cautos a la hora de recetar FAINE a pacientes que han sufrido, recientemente, un IM,” aseguran los autores del estudio.

Investigadores dirigidos por la Dra. Anne-Marie Schjerning Olsen, del Hospital Universitario Gentofte de la ciudad de Copenhage (Hellerup, Dinamarca), utilizaron registros nacionales daneses para estudiar a 61.971 pacientes de 30 o más años (media de edad, 67.7 años; el 63.2% varones) tratados de un primer IM y que sobrevivieron 30 días tras recibir el alta hospitalaria entre 2002 y 2011. Aproximadamente 1 de cada 3 rellenaron una prescripción por, al menos, 1 FAINE a los 30 días; el único FAINE disponible sin receta médica fue ibuprofeno en dosis baja.

Durante un período de seguimiento medio de 3.5 años, el 29.2% de los pacientes fallecieron y el 8.5% refirió algún episodio hemorrágico, incluidas 799 hemorragias fatales y 2.157 episodios hemorrágicos gastrointestinales. Aproximadamente un tercio (30%) de los pacientes experimentaron el punto final cardiovascular combinado (muerte cardiovascular, IM recurrente no fatal y ACV isquémico, AIT o embolismos arteriales sistémicos)

Los índices crudos de hemorragias por cada 100 personas/años fueron más altos en aquellos a tratamiento concomitante con FAINE que en aquellos sin dicho tratamiento (4.2 frente a 2.2) Se observó el mismo patrón con el punto final combinado (11.2 frente a 8.3). En el análisis ajustado, el uso de FAINE se asoció a un doble riesgo general de sufrir hemorragias así como a un mayor riesgo de punto final cardiovascular. Los riesgos de sufrir episodios aumentaron en todos los sujetos a tratamiento con regímenes antitrombóticos (tabla 1) y grupos FAINE: inhibidores selectivos de la COX-2 (rofecoxib y celecoxib) o inhibidores no selectivos de la COX (ibuprofeno y diclofenaco).

Tabla 1. Riesgo de Episodios derivados de cualquier Uso FAINE frente a Ninguno estratificado por el Tratamiento Antitrombótico.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Además, el uso de cualquier FAINE, comparado con ninguno, se asoció a un aumento notable de los episodios hemorrágicos tanto con el tratamiento a corto (0-3 días; CRI ajustado 3.37; IC del 95% 2.57-4.41) como a largo plazo (31-90 días; CRI ajustado 1.67; IC del 95% 1.32-2.11). Estos patrones se mantuvieron para cada grupo antitrombótico. Las hemorragias gatrointestinales, específicamente, fueron más propensas a ocurrir tras el tratamiento con FAINE que sin dicho tratamiento (CRI 2.65; IC del 95% 2.28-3.09).

Los análisis de sensibilidad excluyeron a aquellos pacientes que recibieron FAINE antes de la inclusión en el estudio y aquellos pacientes con artritis reumatoide arrojaron riesgos hemorrágicos comparables al análisis principal.

No hay Ninguna Ventana Terapéutica Segura

Los resultados no “revelan ventana terapéutica alguna para el uso concomitante de FAINE, ya que incluso el tratamiento a corto plazo (0-3 días) se asoció a un mayor riesgo hemorrágico comparado con no usar FAINE,” aseguran el Dr. Schjerning Olsen y sus colegas. Además, aseguran, los hallazgos confirman lo descrito por estudios anteriores que revelan que los FAINE no se asociaron a un menor riesgo cardiovascular.

“Esto es de una importante considerable para la salud pública ya que los FAINE son unos de los fármacos más utilizados en todo el mundo y cualquier tratamiento antitrombótico aumenta, invariablemente el riesgo hemorrágico,” aseguran los autores, que añaden que el hecho de que el ibuprofeno esté disponible sin receta médica y pueda adquirirse sin límite alguno en muchas partes del mundo resulta “especialmente preocupante.”

Aunque el uso de FAINE es difícil de evitar incluso en pacientes de alto riesgo, aseguran, “estos resultados ponen de manifiesto lo importante que es tener en cuenta el equilibrio riesgos/beneficios antes de iniciar cualquier tratamiento con FAINE.”

Según los autores, futuros estudios deberán de centrarse en los efectos gastrointestinales del uso concomitante de FAINE con nuevos anticoagulantes orales.

Hablar con los Pacientes sobre el Uso de FAINE

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Charles L. Campbell, de la Universidad de Tennessee-Chattanooga (Chattanooga, TN) y David J. Moliterno, de la Universidad de Kentucky (Lexington, Kentucky), mostraron su sorpresa por los efectos adversos del tratamiento FAINE a corto plazo. “Este hallazgo es importante porque está establecido que los episodios hemorrágicos están, estrechamente, asociados a los subsiguientes episodios cardiovasculares adversos entre pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA),” aseguran.

Mencionan un estudio similar que reveló que los pacientes que sufren complicaciones hemorrágicas precoces corren un riesgo de mortalidad 1.5 veces más alto a los 6 meses y aunque los mecanismos subyacentes no terminan de estar claros, “se ha sugerido que las hemorragias resultan de un estado inflamatorio agudizado así como la interrupción de tratamientos antitrombóticos en algunos casos.”

A pesar de las limitaciones que acompañan a estudios observacionales como éste, los Dres. Campbell y Moliterno aseguran que “la evidencia acumulativa disponible es un importante recordatorio de que aunque los FAINE pueden servir de ayuda y ser, en ocasiones, fármacos necesarios para llevar una calidad de vida satisfactoria, el uso de estos fármacos en pacientes con antecedentes de un IM reciente, probablemente, se asocie a hemorragias importantes a nivel clínico así como a riesgos isquémicos.”

Además, “un efecto incluso mayor sobre la asistencia sanitaria podría darse en muchos países como, por ejemplo, Estados Unidos, donde…los médicos pueden llegar a desconocer que sus pacientes están tomando FAINE,” observan.

Los hallazgos del ensayo, en curso, PRECISION, que ha aleatorizado a 24.000 pacientes con artritis reumatoide sintomático o con osteoartritis y un riesgo alto para o de enfermedad cardiovascular establecida de 1 a 3 FAINE, se esperan el año que viene, según el editorial. Hasta entonces, concluyen los Dres. Campbell y Moliterno, “los médicos harían bien en contraindicar a sus pacientes con enfermedades cardiovasculares el uso de FAINE (salvo dosis bajas de aspirina), sobre todo, en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo recientemente.”

1. Schjerning Olsen A-M, Gislason GH, McGettigan P, et al. Association of NSAID use with risk of bleeding and cardiovascular events in patients receiving antithrombotic therapy after myocardial infarction. JAMA. 2015;313:805-814.

2. Campbell CL, Moliterno DJ. Potential hazards of adding nonsteroidal anti-inflammatory drugs to antithrombotic therapy after myocardial infarction: time for more than a gut check [editorial]. JAMA. 2015;313:801-802.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por el Consejo danés de Investigación Independiente.
• Los Dres. Schjerning Olsen, Campbell y Moliterno no declararon conflicto de interés alguno.

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