El Uso Crónico de un Antagonista de la Vitamina K Aumenta las Hemorragias Intrahospitalarias en Pacientes sometidos a PCI Primarias
En pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), el tratamiento crónico con un antagonista de la vitamina K se asocia a más hemorragias graves intrahospitalarias, según un estudio de registro norteamericano publicado en Internet el pasado 21 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en Heart.
Este mayor riesgo existe con independecia de si los pacientes tienen un cociente internacional normalizado (INR) subterapéutico. No obstante, el tratamiento antitrombótico juega un papel destacado ya que el riesgo fue más bajo con bivalirudin y más alto con un uso precoz del inhibidor de la glucoproteina IIb/IIIa (GPI).
El Dr. Wassef Karrowni, del Hospital UnityPoint Clinic-St. Luke (Cedar Rapids, IA) y sus colegas estudiaron retrospectivamente a 120.270 pacientes STEMI sometidos a una PCI e inscritos en el registro ACTION-GWTG (Red de Resultados de Intervenciones y Tratamientos Angiográficos Agudos-Iniciativa Conozca las Directrices), que es parte del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) del Colegio Americano de Cardiología. Los pacientes fueron tratados en 596 hospitales participantes, entre 2007 y 2012.
Las hemorragias graves intrahospitalarias se definieron como un descenso absoluto en los niveles de hemoglobina ≥ 4 g/dL, una hemorragia intracraneal, una hemorragia retroperitoneal o el uso de transfusiones de glóbulos rojos en pacientes con niveles basales de hemoglobina ≥ 9.0 g/dL o en aquellos con niveles basales de hemoglobina < 9.0 g/dL y un episodio hemorrágico presenciado.
Los 3.101 pacientes (2.6%) que tomaban en sus casa, a diario, antagonistas de la vitamina K, solían tener más edad, debutar con insuficiencia cardíaca o shock y tener una prevalencia más alta de enfermedad arterial coronaria (EAC) y otros factores de riesgo tales como diabetes, hipertensión y dislipidemia. El grupo también presentaba más comorbilidades, incluida enfermedad pulmonar y renal y cardiovascular en fase terminal. A pesar de estar a tratamiento crónico, el 64.4% tenía un INR de < 2.0 a nivel basal.
Los patrones de tratamiento también variaron. Los pacientes a tratamiento, diario, con antagonistas de la vitamina K tenían tiempos puerta a balón más largos, eran menos propensoa a recibir heparina, prasugrel, o un GPI y más aptos a recibir bivalirudina o clopidogrel.
La Diferencia es Aparente Incluso con el Ajuste
El grupo a tratamiento crónico presetaba más hemorragias graves intrahospitalarias que aquellos que no recibieron antagonistas de la vitamina K, incluso cuando se tuvieron en cuenta las diferencias observadas en las características basales. Además, el riesgo hemorrágico no varió entre pacientes con niveles INR por encima o por debajo del valor de corte de 2.0 (P = .08); dentro del subgrupo de pacientes con un INR < 2.0, el uso crónico de un antagonista de la vitamina K también se asoció a más hemorragias. El uso precoz de GPI aumentó el efecto pernicioso del uso crónico, si bien el de la bivalirudina lo redujo (tabla 1).
Tabla 1. Hemorragias Graves Intrahospitalarias
|
Con un Antagonista de la Vitamina K a Diario |
Sin un Antagonista de la Vitamina K a Diario |
CP Ajustado (IC del 95%) |
Todos los Pacientes |
17.0% |
10.1% |
1.26 (1.13-1.40) |
Con INR < 2.0 |
16.3% |
10.1% |
1.22 (1.08-1.39) |
Con Uso Precoz de GPI |
20.0% |
13.1% |
1.92 (1.54-2.40) |
Con Uso Precoz de Bivalirudina |
14.2% |
19.1% |
0.69 (0.55-0.86) |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.
Según los investigadores, “este es el primer estudio que describe el riesgo de hemorragias graves intrahospitalarias en una gran cohorte de pacientes STEMI a tratamiento crónico con antagonistas de la vitamina K.”
El Dr. Karrowni y sus colegas advierten que las actuales directrices de Europa y EE.UU. recomiendan esperar antes de iniciar el tratamiento con anticoagulantes e intervenciones invasivas hasta que los valores INR estén por debajo de 2.0 para pacientes NSTEMI. “En cambio,” aseguran, “prácticamente no existe recomendación alguna en las directrices para el tratamiento agudo de pacientes STEMI a tratamiento con antagonistas de la vitamina K, ya que contamos con muy pocas evidencias que avalen estrategias de evitación hemorrágica en esta población.”
Dado que las hemorragias intrahospitalarias se han asociado a un peor pronóstico tras un sufrir un IAM, las estrategias encaminadas en reducir las hemorragias “deberían de tenerse en cuenta,” concluyen. Algunas posibilidades incluyen un mayor uso del abordaje radial y la bivalirudina así como un uso más moderado de los GPI.
Fuente:
Karrowni W, Wang TY, Chen AY, et al.
Chronic vitamin K antagonist therapy and bleeding risk in ST elevation
myocardial infarction patients. Heart.
2014;Epub ahead of print.
Declaración
- El Dr. Karrowni no declaró conflicto de interés alguno.
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