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En pacientes con fibrilación auricular (FA), el uso de anticoagulantes orales es alto y parece estar más condicionado por el riesgo de sufrir un ACV que por el riesgo hemorrágico, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 11 de junio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Control.

El Dr. Michael W. Cullen, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), y sus colegas evaluaron prácticas basadas en la comunidadand analizando, para ello, a 9.957 pacientes ambulatorios con fibrilación auricular (FA) inscritos en el Registro prospectivo de Resultados para un Mejor Tratamiento Informado de la FA (ORBIT-AF) de 174 centros norteamericanos entre 2010 y 2011. A nivel basal, el 76% de los pacientes recibieron anticoagulantes orales, de los cuales el 71% tomaban, solo, warfarina y el 4.9%, solo, dabigatran. Unos pocos (0.1%) recibieron ambos fármacos, pero no concomitantemente.

El Riesgo de Sufrir un ACV y el Hemorrágico Influyen por Igual

En total, el 71.2% obtuvo puntuaciones ≥ 2 en la escala CHADS₂, indicativo de un mayor riesgo hemorrágico y el 26.2% obtuvo puntuaciones ≥ 4 en la escala ATRIA, indicativo de un alto riesgo de sufrir un ACV. El uso de anticoagulantes orales fue más prevalente en pacientes que corrían un mayor riesgo hemorrágico y menos prevalente en aquellos con un mayor riesgo hemorrágico (tabla 1).

Tabla 1. Uso de Anticoagulantes Orales

Abreviaturas: OAC: Anticoagulantes orales.

El aumento en el uso de anticoagulantes por el riesgo de sufrir un ACV fue progresivo. La proporción de pacientes que recibieron tratamiento fue del 52.2% entre aquellos pacientes con puntuaciones de 0 en la escala CHADS₂ y del 80% entre aquellos con puntuaciones de 2 o más en la escala CHADS₂ (P < 0.001). Además, el uso fue mayor en aquellos pacientes con factores adicionales de riesgo de sufrir un ACV.

En cambio, el uso descendió, progresivamente, cuanto mayor era el riesgo hemorrágico, pasando del 80.5% en pacientes con puntuaciones de 3 en la escala ATRIA al 63.8% en pacientes con una puntación > 7 (P < 0.001).

La interacción existente entre el riesgo de sufrir un ACV y el riesgo hemorrágico resultó ser irrelevante (P = 0.012). No obstante, la decisión de prescribir anticoagulantes estuvo condicionada, más por el riesgo de sufrir un ACV que por el riesgo hemorrágico, tal y como evidenció el mayor uso en pacientes con puntuaciones más bajas, y no más altas, en la escala CHADS₂ (tabla 2).

Tabla 2. Uso de Anticoagulantes Orales: Interacción entre el Riesgo de sufrir un ACV y el Riesgo Hemorrágico

Sin Paradoja Riesgo-Tratamiento

“Una de las cosas que esperábamos ver pero que no sucedió fue la paradoja riesgo-tratamiento en pacientes víctimas de ACV y ataques al corazón,” dijo el Dr. Cullen en entrevista telefónica con TCTMD. Anteriores estudios ha demostrado que hay una contradicción en pacientes muy enfermos con FA que corren el mayor riesgo posible de sufrir un ACV y que no reciben anticoagulantes orales cuando, en teoría, serían los pacientes que más se beneficiarían de dicho tratamiento, dijo.

Los médicos se ha mostrado reacios a prescribir estos fármacos por comorbilidades coexistentes o porque los pacientes ya tomaban fármacos concomitantes que les hacían correr un mayor riesgo hemorrágico, explicó el Dr. Cullen.

Los Resultados son Esperanzadores pero Preocupa el Sesgo de Selección

Según el Dr. Larry B. Goldstein, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), los resultados del ORBIT-AF son “esperanzadores ya que otros tantos estudios sobre anticoagulantes orales demuestran que se toman la mitad de las veces, o menos, razón por la cual los porcentajes aquí descritos son mucho más altos en pacientes de mayor riesgo.”

En una entrevista telefónica, el Dr. Michael D. Ezekowitz, de la Facultad de Medicina de la Universidad Thomas Jefferson (Philadelphia, PA), dijo que aunque las noticias son “muy esperanzadoras,” plantean la duda de si la población de pacientes de este registro se seleccionó más cuidadosamente que la población de anteriores estudios, lo cual, podría haber sobrevalorado su consumo en el mundo real.

El Dr. Goldstein advirtió que los sujetos de este estudio proceden, principalmente, de clínicas de cardiología, electrofisiología y especializadas en anticoagulación, por eso la población del estudio podría no reflejar el manejo de pacientes tratados por médicos de medicina general. Aunque el registro incluyó a un gran número de pacientes, “preocupa, especialmente, el sesgo de selección,” reconoció.

Los Pacientes de Bajo Riesgo, quizá Sobretratados

Un sorprendente hallazgo que puso de manifiesto el Dr. Cullen es que el 52.2% de los pacientes de bajo riesgo de sufrir un ACV recibieron anticoagulantes orales. “Esto no es lo que recomiendan las directrices,” dijo, sugiriendo que se está sobretratando a algunos de los pacientes de más bajo riesgo, un problema que merece nuevas investigaciones.

El Dr. Goldstein coincidió en que esto podría ser preocupante aunque señaló que a los pacientes los estaban viendo médicos sub-especialistas por lo que podrían haber recibido anticoagulantes por otras razones que, en principio, nada tendrían que ver con, únicamente, la puntuación obtenida en la escala CHADS₂. De hecho, el Dr. Ezekowitz dijo que los cardiólogos suelen utilizar la escala CHA₂DS₂-VASc para evaluar a los pacientes que menos riesgo corren de sufrir un ACV.

La toma de decisiones sobre el consumo de fármacos anticoagulantes debería “de hacerse, individualmente, con cada paciente,” dijo el Dr. Cullen. Aunque los médicos tienen escalas para medir el riesgo que les sirven de guía, tanto los pacientes como sus propios cuidadores tienen razones para ser contrarios al consumo de anticoagulantes, como por ejemplo, el miedo a sufrir hemorragias, si tenemos en cuenta experiencias pasadas, subrayó.

“Los investigadores han de llevar a cabo un estudio prospectivo que analice, conjuntamente, los riesgos hemorrágicos y de sufrir un ACV y evalúe un algoritmo de tratamiento predefinido,” concluyó.

Fuente:

Cullen MW, Kim S, Piccini JP, et al. Risks and benefits of anticoagulation in atrial fibrillation: Insights from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) registry. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por Johnson & Johnson.
• Los Dres. Cullen y Goldstein no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Ezekowitz dijo haber sido consultor de Bayer/Johnson & Johnson, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb/Pfizer y Daiichi Sankyo.

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