El USPSTF Refuerza las Recomendaciones en materia de Prevención Primaria al asegurar que la Aspirina Solo Debería de Emplearse en Sujetos de Riesgo Alto

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) ha terminado sus directrices sobre el uso de aspirina en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y el cáncer colorrectal, recomendando dosis bajas de aspirina para ciertos varones y mujeres en riesgo alto de enfermedad cardiovascular (EVC).

Cabe destacar que este grupo está reforzando el uso de dosis bajas de aspirina limitando su uso a sujetos de alto riesgo de entre 50 y 59 años de edad, en contraposición a una población mucho más extensa de pacientes descrita en las recomendaciones de 2009.

Hecho público en un borrador el año pasado, este nuevo documento pone fin a una década de largos debates sobre los beneficios y riesgo relativos de la aspirina en adultos sanos y la confusión que esto provoca para los pacientes, en mitad de los esfuerzos hechos por el fabricante de aspirina, Bayer, esfuerzos, por cierto infructuosos, por obtener la aprobación de la FDA para una indicación de prevención primaria en la enfermedad cardiovascular.

Ahora, en su versión definitiva, el documento del USPSTF recomienda dosis bajas de aspirina para adultos de entre 50 y 59 años de edad con una esperanza de vida de 10 ó más años y un riesgo al cabo de 10 años de sufrir un IM o un ACV >10% (recomendación B). Estos adultos deberían de estar dispuestos a tomar aspirina, a diario, durante, al menos, 10 años y tienen un riesgo bajo hemorrágico. Según el grupo de trabajo, empezar el tratamiento con aspirina en este grupo de edad produce el mayor beneficio neto medio.

Entre los sujetos de entre 50 y 59 años con un riesgo >10% de desarrollar enfermedad cardiovascular al cabo de 10 años, aquellos cuya esperanza de vida es de una década o superior y con un riesgo hemorrágico bajo pueden tomar una dosis baja de aspirina si muestran su voluntad a seguir el tratamiento durante, al menos, 10 años (recomendación 10). La recomendación en estos adultos más ancianos es opcional y el tratamiento se recomienda, solo, para aquellos que “ponen un valor más alto a los posibles beneficios que los posibles daños.” El USPSTF recomienda “ofrecer o administrar selectivamente” dosis bajas de aspirina a este grupo de edad a criterio médico y atendiendo a la preferencia de los propios pacientes.

“En el caso de aspirina, tenemos nuevas evidencias de dos áreas principales,” dijo la miembro del USPSTF Dra. Kirsten Bibbins-Domingo (Universidad de California, San Francisco) a TCTMD. “Una de estas evidencias es que la aspirina ayuda a prevenir el desarrollo de cáncer colorrectal y la segunda son los perjuicios de la aspirina, que nos ayuda a cuantificar los riesgos hemorrágicos secundarios a la aspirina. Con esta recomendación, quisimos integrar los beneficios: evitación de ataques al corazón, prevención de ACV, prevención de cáncer colorrectal, con los posibles perjuicios.”

Conjuntamente, dijo, médicos y pacientes pueden tomar una decisión informada en torno a los riesgos y beneficios de un tratamiento. La aspirina no está recomendada en adultos de 70 ó más años de edad ni en adultos de menos de 50, porque las “evidencias actuales no bastan para poder tener acceso a un equilibrio de perjuicios y beneficios,” en estas poblaciones, según indica el grupo de trabajo. En 2009, dicho grupo recomendó aspirina para varones de entre 45 y 79 años de edad y para mujeres de entre 55 y 79 años, siempre y cuando los riesgos superasen a los beneficios.

Colin Baigent (Universidad de Oxford, Inglaterra), uno de los investigadores principales de la importante Colaboración de Ensayistas Antitrombóticos (ATT), dijo no estar en desacuerdo con las recomendaciones del USPSTF, asegurando a TCTMD que sigue siendo una opción personal para todos aquellos sujetos que optan por tomar aspirina de por vida para prevención secundaria. Advirtió que el análisis del USPSTF arrojó estimaciones de riesgo relativo para los IM no fatales, para los ACV, para la mortalidad y para las hemorragias gastrointestinales que fueron casi idénticas a las descritas por su grupo en 2009.

“Es un equilibrio bastante bueno entre cierto pequeño beneficio vascular, la aspirina básicamente reduce el riesgo de sufrir un IM no fatal, pero acarrea un mayor riesgo de hemorragias, sobre todo gastrointestinales con un riesgo muy pequeño de sufrir ACV hemorrágicos,” dijo Baigent. “Cuando juntamos ambos, no queda mucho entre ellos. A nivel general probablemente el beneficio sea pequeño. Una persona racional podría optar por tomarla si prefiere evitar sufrir un IM no fatal aún sabiendo que asume cierto riesgo hemorrágico.”

Aunque la decisión de este paciente podría ser racional para algunos, la cuestión cambia totalmente cuando se recomienda aspirina para prevención primaria como parte de una política de salud pública, dijo Baigent. Y aunque la aparición de la aspirina como un posible tratamiento para la prevención del cáncer colorrectal no altera la ecuación riesgos-beneficios, Baigent no cree que sea lo bastante sólida como para hacer recomendaciones generales. Por ejemplo, la magnitud que tiene el efecto del tratamiento sobre la prevención del cáncer se desconoce ya que el efecto cambia de una población a otra.

“La evidencia es cada vez más sólida de que previene el cáncer colorrectal pero, en mi opinión, no es lo bastante buena como para que podamos decir que podemos predecir que el beneficio será grande en este tipo de pacientes,” dijo. “Así que no creo que hayamos llegado a un punto en el que podamos hacer recomendaciones sobre la toma de aspirina para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Creo que todavía no lo sabemos todo a este respecto.”

Las recomendaciones del USPSTF, incluidas las revisiones sistemáticas de las evidencias sobre el uso de aspirina para la prevención de la enfermedad cardiovascular y el cáncer, una valoración de los riesgos hemorrágicos, un estudio con modelos sobre los beneficios y perjuicios en diferentes subgrupos y un editorial firmado por Baigent, vienen a ser, todos ellos, una actualización de las recomendaciones de 2009 que avalan el uso de aspirina para la prevención primaria de la ECV. Las recomendaciones actualizadas, que consideran que los ensayos controlados aleatorizados no están disponibles en el último análisis del USPSTF se publicaron el pasado 11 de abril de 2016 en Annals of Internal Medicine.

Lo que Revelan los Datos

En una revisión de las evidencias dirigida por la Dra. Janelle Guirguis-Blake (Universidad de Washington, Tacoma), los investigadores evaluaron 11 ensayos controlados aleatorizados disponibles, dos de “buena calidad” y nueve de “calidad aceptable,” que pusieron a prueba los beneficios de la aspirina en la prevención primaria de episodios cardiovasculares en 118.445 sujetos.

Diez de los estudios evaluaron el efecto de la aspirina en la prevención primaria de IM. En un meta análisis de los estudios, que incluyó el Estudio de Salud de los Médicos y el Estudio de Salud de las Mujeres, el tratamiento con aspirina redujo el riesgo de sufrir IM no fatales en un 22%. En un análisis de ocho estudios que emplearon dosis bajas de aspirina (<100 mg), el tratamiento redujo los riesgos de sufrir IM no fatales en casi un 17%. En líneas generales, no se observó efecto beneficios alguno de la aspirina sobre la ocurrencia de ACV no fatales, salvo cuando los investigadores analizaron los ensayos utilizando dosis de aspirina <100 mg. En ese análisis, que incluyó siete estudios, las dosis bajas de aspirina redujeron el riesgo de sufrir ACV no fatales en casi un 14%.

El tratamiento con aspirina no influyó en la mortalidad cardiovascular ni en la mortalidad por todas las causas, con independencia de la dosis utilizada.

En una revisión sistemática de los riesgos hemorrágicos con el uso de aspirina, la Dra. Evelyn Whitlock (Instituto para la Investigación de los Resultados en los Pacientes, Washington, DC), y sus colegas analizaron los datos de los mismos estudios de prevención primaria de la enfermedad, incluidos siete estudios que abordaron el riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales mayores. En estos ensayos, el uso de aspirina en un rango de dosis durante un período de entre 4 y 10 años aumentó el riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales en casi un 59%. En cinco estudios en los que se usaron dosis bajas de aspirina (< 100 mg), el riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales o extracraneales mayores aumentó en torno al 58%. Estos resultados están en consonancia con los datos de la Colaboración de ATT, según los investigadores.  

En nueve estudios que evaluaron el riesgo de sufrir ACV hemorrágicos, la aspirina aumentó el riesgo en casi un tercio (CP-cociente de probabilidades 1.33; IC del 95% 1.03-1.71). Los investigadores apuntan a que de los nueve estudios que analizaron, solo uno, un estudio japonés que incluyó una población hipertensa de mayor edad, reveló un aumento del riesgo de sufrir ACV hemorrágicos con la aspirina relevante desde el punto de vista estadístico. Cuando se utilizó en dosis bajas, el riesgo de sufrir ACV hemorrágicos fue irrelevante desde el punto de vista estadístico (CP 1.27; IC del 95% 0.96-1.68) en el meta análisis.

Según sus estimaciones, calculan un exceso en la ocurrencia de episodios hemorrágicos de 1.39 veces y un exceso en la ocurrencia de ACV hemorrágicos de 0.32 veces por cada 1.000 personas-años en la exposición a la aspirina. Estos “episodios podrían ser mayores en personas de más edad, en varones y en personas con factores de riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular que también aumentan el riesgo hemorrágico,” aseguran Whitlock y sus colegas.

En lo que respecta al cáncer, los investigadores analizaron 20 ensayos controlados aleatorizados en los que se facilitaron los resultados oncológicos con el uso de aspirina, incluidos diez estudios de prevención primaria de la ECV. El tratamiento con aspirina varió de 3.6 a 10 años, y el análisis incluyó a 103.787 participantes. En líneas generales, las muertes por cáncer fueron similares entre los participantes asignados a aspirina y los asignados a un grupo de control (RR-riesgo relativo 0.96; IC del 95% 0.87-1.06). En lo que a la incidencia del cáncer se refiere en seis estudios de prevención primaria, no se observó diferencia alguna entre los que recibieron aspirina y los que no (RR 0.98; IC del 95% 0.93-1.04).

En lo que al cáncer colorrectal se refiere, no obstante, la evidencia para el uso de aspirina fue más sólida. Datos conjuntos de estudios sobre prevención primaria y secundaria de la ECV revelaron que el riesgo acumulativo a largo plazo de muerte por cáncer colorrectal se redujo un 33% en aquellos sujetos que tomaron entre 75 y 1.200 mg de aspirina al día durante, al menos, 1 año, comparado con los controles. En tres de estos ensayos, en los que los sujetos recibieron tratamiento durante, al menos, 5 años, la aspirina redujo la mortalidad por cáncer colorrectal entre 10 y 20 años después de la aleatorización (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.51; IC del 95% 0.35-0.74).

Aspirina Durante Más Tiempo

Hablando para TCTMD, Bibbins-Domingo dijo que la recomendación ‘B’ para el tratamiento con aspirina para hombres y mujeres de entre 50 y 59 años de edad se basa en una mayor probabilidad de beneficio en sujetos más jóvenes, sobre todo aquellos que pueden tomar aspirina durante más tiempo.

“El riesgo de sufrir hemorragias aumenta con la edad por eso los sexagenarios son más propensos a sufrir hemorragias, de media, que las personas que están en la cincuentena,” dijo. En segundo lugar, los sexagenarios podrían no tener la esperanza de vida suficiente como para poder beneficiarse, en particular, de la prevención de cáncer colorrectal ya que hay que tomar aspirina durante 5-10 años antes de poder ver beneficios. Aunque los sexagenarios corren un mayor riesgo de cardiopatía, también tienen otros factores que hemos de equilibrar y compensar.”

Bibbins-Domingo dijo que aunque la aspirina está disponible sin receta médica, los pacientes deben hablar con su médico si desean empezar un tratamiento con aspirina. En materia de prevención primaria, teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico, teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico, preocupa que demasiados pacientes pudiesen estar tomando aspirina innecesariamente. Por esta razón, las recomendaciones del USPSTF están diseñadas para pacientes de mayor riesgo cardiovascular pero con un riesgo hemorrágico medio. “Con independencia de cuándo decidamos iniciar el tratamiento con aspirina, la decisión debería de tomarse con un médico,” dijo. “Para los sexagenarios, creo que es, incluso, más importante tener esta conversación.”

Subrayó que las actuales directrices sobre para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, advirtiendo que varias décadas de investigación avalan el tratamiento con aspirina en pacientes con enfermedad cardiovascular existente.

El Dr. Stephen Kopecky (Mayo Clinic, Rochester, MN), que comentó las recomendaciones para TCTMD, dijo que los médicos de su centro sí les piden a sus pacientes de riesgo que tomen dosis bajas de aspirina para prevención primaria, siendo esta recomendación algo más obligatoria en paciente de mayor riesgo. Advirtió, no obstante, que equilibrar los riesgos y beneficios de la aspirina puede ser todo un reto, sobre todo, a medida que los pacientes van envejeciendo. Por ejemplo, el riesgo de sufrir IM y ACV aumenta con la edad, así como el riesgo de sufrir hemorragias secundarias a la aspirina, no obstante los riesgos no aumentan al mismo ritmo.

“En la práctica, el riesgo de sufrir hemorragias secundarias a la aspirina aumenta más rápidamente que el riesgo de sufrir un ataque al corazón y un ACV,” dijo. “Es uno de esos fenómenos que, a medida que vamos cumpliendo años, resiste menos el efecto de la aspirina en nuestro tracto gastrointestinal.”

Kopecky dijo que, en la atención clínica, el abordaje único para todos es problemático, advirtiendo que en una habitación llena de pacientes de 55 años de edad, la capacidad de tolerar la aspirina varía de un paciente a otro. Añadió que una dosis de aspirina de 81-mg es todo lo que necesitarían los pacientes para abrazar los efectos cardioprotectores de este fármaco. Incluso en el Estudio de Salud de las Mujeres, el beneficio de la aspirina se observó en mujeres que tomaban, día sí, día no, dosis de 100 mg, dijo Kopecky .

En lo que respecta a Baigent, espera que tengamos más datos los próximos años y que estos ensayos clínicos aborden algunas de las cuestiones que desconocemos. Por ejemplo, la actual colaboración NoVA (Resultados No Cardiovasculares de la Aspirina) incluirá análisis actualizados con seguimientos a largo plazo de varios ensayos sobre la aspirina, incluidos el Estudio de Salud de los Médicos y el Estudio de Salud de las Mujeres. Otros ensayos, incluidos el ASPREE (Aspirina en la Minimización de Episodios en Ancianos), el ACCEPT-D (Ensayo de la Combinación de Aspirina y Simvastatina para la Prevención de Episodios Cardiovasculares en la Diabetes), el ASCEND (Un Estudio de Episodios Cardiovasculares en la Diabetes) y el ARRIVE (Aspirina para Minimizar el Riesgo de Episodios Vasculares Iniciales), un ensayo de sujetos de riesgo cardiovascular alto, están en fase de desarrollo en la actualidad.

Dada a importancia de la cuestión y las implicaciones que tiene para la salud de la población, Baigent habría preferido esperar y ver antes de recomendar aspirina para prevención secundaria. En nivel de “detalle” en lo que se refiere a los datos sobre los riesgos y beneficios de la aspirina, a diferencia, por ejemplo, de las estatinas, no es, en este caso, evidente, advirtió.

“Cuando tengamos esta información, seremos capaces de, al menos, predecir, de manera fiable, quién se beneficiará y cuál será el grado de beneficio,” concluyó Baigent. “Como persona que, afortunadamente, me encuentro en situación de prevención secundaria en este momento, si

voy a tomarme una aspirina cada día, un fármaco, por cierto, no del todo inocuo, quiero saber, con todo lujo de detalle, cuáles son los riesgos y cuáles los beneficios. Y aunque podemos saber esto en lo que respecta a la enfermedad vascular y a las hemorragias, no ocurre lo mismo con el cáncer. No conocemos los riesgos y beneficios en lo que al cáncer colorrectal y tampoco en lo que a otros tipos de cáncer hace referencia.

Fuentes:

• Siu AL, on behalf of the US Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.
• Baigent C. Aspirin for disease prevention: public policy or personal choice. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.
• Guirguis-Blake JM, Evans CV, Senger CA, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.
• Whitlock EP, Burda BU, Williams SB, et al. Bleeding risks with aspirin for primary prevention in adults: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.
• Dehmer SP, Maciosek MV, Flottemesch TJ, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: a decision analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.
• Chubak J, Whitlock EP, Williams SB, et al. Aspirin for the prevention of cancer incidence and mortality: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Baigent dijo haber recibido subvenciones de Bayer, Merck y Novartis.
• Ni Biggens-Domingo, Guirguis-Blake, Kopecky ni Whitlock declararon conflicto de interés alguno.

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