En Contra de lo que cabría Esperar, el Estudio No halla Diferencia de Género en la Disfunción Microvascular Coronaria

En pacientes víctimas de anginas sin EAC (enfermedad arterial coronaria) obstructiva, hombres y mujeres presentan una función microvascular similar en el índice de resistencia microcirculatoria (IRM), si bien la reserva de flujo coronario (RFC) es menor en las mujeres, según un estudio publicado en el número de septiembre de 2015 de JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por la Dra. Jennifer A. Tremmel, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, California), inscribieron prospectivamente a 157 pacientes (media de edad 53.7 años; el 74.5% mujeres) derivadas para ser sometidas a cateterización por sospecha de isquemia basada en la angina. En primer lugar, los pacientes se sometieron a una angiografía para descartar EAC obstructiva (definida como un diámetros de estenosis >50%) en las arterias coronarias derecha e izquierda. En pacientes sin EAC obstructiva, se realizó una nueva evaluación de la arteria descendente anterior izda. utilizando, para ello, la RFC (reserva de flujo coronario), el IRM, la FFR (reserva fraccional del flujo), la QCA (angiografía coronaria cualitativa) y la IVUS (ecografía intravascular).

La aterosclerosis fue mínima, confimándose una estenosis media del diámetro del 23.2% a través de la QCA. Las mujeres fueron más propensas que los hombres a sufrir de hipertensión y a tener antecedentes familiares de EAC de reciente aparición. El tamaño del vaso tanto en la QCA como en la IVUS fue consistentemente más pequeño en mujeres que en hombres, si bien el tamaño de la luz fue similar en los dos géneros debido a menos enfermedad epicárdica en las mujeres.

El IRM, definido como una presión coronaria distal media en la hiperemia multiplicada por un tiempo de tránsito medio hiperémico, fue similar en mujeres y en hombres (20.7 vs 19.1; P = .45). En cambio, la RFC, definida como un tiempo de tránsito medio en reposo dividido por el tiempo de tránsito medio hiperémico, fue menor en las mujeres (3.8 vs 4.8; P = .004), una diferencia que se debió, en buena parte, a un tiempo de tránsito medio en reposo más corto en las mujeres (1.05 vs 1.31 segundos; P = .005). El tiempo de tránsito medio hiperémico fue de 0.29 segundos tanto en hombres como en mujeres (P = .79).

Diez mujeres (8.5%) y ningún hombre presentaban una RFC ≤ 2.0 (P = .048), si bien se observó un IRM ≥ 25 en el 28.2% y en el 15% de las mujeres y hombres, respectivamente (P = .10). Con independencia del género de los pacientes, los tiempos en reposo más cortos se asociaron a tiempos hiperémicos más cortos si bien los tiempos en reposo más largos se asociaron a tiempos hiperémicos más largos.

Según el análisis multivariable, el género femenino fue un predictor independiente de una menor RFC (P = .011) así como de un tiempo de tránsito medio en reposo más corto (P = .004).

Sabias Comparativas en el Estudio WISE

“Estos hallazgos sugieren, sin lugar a dudas, que el estado de flujo en reposo influye grandemente en la RFC y que estudios anteriores sobre diferencias de género en la RFC podrían reflejar un mayor flujo en reposo en mujeres que una enfermedad microvascular más importante,” aseguran el Dr. Tremmel y sus colegas. “En nuestro estudio, el IRM, un indicador directo de la microvasculatura que no depende del flujo en reposo, no varió entre uno y otro género, lo que sugiere que no se observa diferencia de género alguna en la disfunción de la microvasculatura coronaria.”

El estudio WISE confirmó que las mujeres con angina y sin EAC obstructiva suelen tener valores RFC más bajos, lo cual podría deberse a una importante disfunción microvascular, explican los autores. “No obstante, el estudio WISE solo evaluó a mujeres, por lo que sabemos poco de algo parecido ocurriendo en los hombres o de las diferencias de género,” aseguran.

No termina de quedar claro por qué las mujeres tuvieron un mayor flujo coronario en reposo en el presente estudio, añaden los autores, ya que no encontraron relación alguna con la edad ni con el estado hormonal. Ese hallazgo en as mujeres podría ser “secundario a un menor tono vascular en reposo, que se sabe es distinto en mujeres que en hombres,” sugieren, añadiendo que como el tiempo de tránsito medio hiperémico y el IRM fueron similares entre los dos géneros “un mal aumento del flujo coronario desde el estado de reposo hasta la hiperemia probablemente no termine de explicar la menor RFC descrita en las mujeres.”

Ideas Equivocadas del ‘Síndrome X’

El “enigma” que plantean los cuadros de angina sin EAC obstructiva suele denominarse “Síndrome X,” según el Dr. Kishore J. Harjai, del Centro Médico del Valle de Wyoming (Wilkes-Barre, PA). Dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que esta presentación es más prevalente en mujeres y que suele “asociarse a una mayor disfunción microvascular en mujeres,” aunque este estudio disipa esta creencia generalizada.

“Tanto los hombres como las mujeres con Síndrome X responden bien a los ventiladores coronarios tales como bloqueadores del calcio y nitratos,” explicó. “Este estudio no pretende cambiar la forma de tratar a los pacientes con Síndrome X sino cuestionar la idea de que las mujeres presentan más disfunción microvascular.”

Debido a los fallos del diseño y a “inciertos hallazgos pertinentes,” el Dr. Harjai dijo que no está listo para aceptar, del todo, los hallazgos de este estudio. Como menos mujeres que hombres presentaban pruebas de esfuerzo anómalas antes de realizar la angiografía, deberían de haberse obtenido más datos sobre aquellos pacientes con resultados anómalos. “Es muy posible que se infravalorara la carga de disfunción microvascular de las mujeres ya que 1 de cada 3 mujeres presentaban isquemia no documentada,” sugirió.

Además, “me habría gustado ver la fisiología coronaria puesta a prueba en la distribución de la arteria asociada a las anomalías observadas en la prueba de esfuerzo,” dijo. “Es posible que la disfunción microvascular sea, de hecho, más prevalente en las mujeres, aunque se da en vasos no pertenecientes a la arteria descendente anterior izda.”

Yendo más allá, “si futuros estudios siguen disipando las diferencias de género en la prevalencia de la disfunción microvascular, entonces quizá tengamos que tener en cuenta otras explicaciones para la cada vez mayor prevalencia del Síndrome X en mujeres,” aseguró el Dr. Harjai. “Quizá la percepción o la descripción del dolor sea diferente en mujeres que en hombres. Quizá se piden muchas más pruebas de esfuerzo en mujeres por la presencia de sombras en las mamas; de ser así, el dolor no cardíaco puede etiquetarse como ‘isquemia’, no pudiendo quedar al margen de tales análisis la hipertrofia ventricular izda. ni la disfunción diastólica VI.”

Un Estudio ‘Unificador’

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Alexandra J. Lansky y Cody Pietras, ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), aseguran que el estudio arroja “luz sobre la patofisiología de la cardiopatía isquémica en mujeres en quienes se pensaba que la disfunción vascular era central.”

“El énfasis que se ha puesto, históricamente, sobre la disfunción microvascular como la causa principal de las diferencias de género en los síntomas anginosos en ausencia de EAC obstructiva podría estar equivocado,” concluyen. “En base a estos nuevos datos, parece poco probable que la patofisiología fundamental de la cardiopatía isquémica sea distinta en uno y otro género; más bien las disparidades de género observadas tanto en la prevalencia como en la combinación de los factores de riesgo conocidos resulten en diferentes manifestaciones de la enfermedad en mujeres que en hombres.”

El Dr. Robert Schwartz, de la Fundación del Instituto del Corazón de Minneapolis (Minneapolis, MN), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que el estudio es “unificador” pero que no termina de ofrecer implicaciones clínicas importantes. “Es un paso más en el proceso de intentar entender y, finalmente, tratar a pacientes que presentan angina pero no EAC obstructiva,” concluyó. “Y esto es algo importantísmo ya que la impresión clínica generalizada que tenemos ahora es levantar las manos y decir, sencillamente, ‘No hay nada que podamos hacer.’”

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Fuentes:
1. Kobayashi Y, Fearon WF, Honda Y, et al. Effect of sex differences on invasive measures of coronary microvascular dysfunction in patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1433-1441.
2. Lansky AJ, Pietras C. Coronary microvascular dysfunction: does sex matter [editorial]? J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1442-1444.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU.
• La Dra. Tremmel dijo haber recibido honorarios de Boston Scientific, Medtronic, ReCor, St. Jude Medical y Terumo.
• Los Dres. Harjai, Lansky y Schwartz así como el Sr. Pietras no declararon, ninguno, conflicto de interés alguno.

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