Ensayo SMILE: La PCI en 1 Sola Sesión es Más Segura que en Varias en el Manejo de NSTEMI Multivaso

Aunque la cuestión de cómo revascularizar a pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) con enfermedad multivaso ha sido el centro de muchos ensayos, una nueva investigación italiana señala a los pacientes víctimas de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST), arrojando un menor índice de revascularización del vaso diana (RVD), aunque índices similares de mortalidad cardíaca e IM, con una única PCI (intervención coronaria percutánea) que con varias.

El ensayo SMILE, que se presentó por primera vez en el congreso de TCT de 2014 celebrado en Washington, DC, aleatorizó a 584 pacientes NSTEMI con EAC (enfermedad arterial coronaria) para someterlos a una revascularización completa con PCI durante la intervención índice (n = 264) o en 2 intervenciones en un lapso de tiempo de entre 3 y 7 días entre intervenciones (n = 263). El autor principal, Dr. Gennaro Sardella, de la Universidad Sapienza de Roma (Italia), dijo a TCTMD que su centro suele revascularizar, por completo, a sus pacientes en una única hospitalización, de ahí el período máximo de espera de 7 días, y que no suelen realizar PCI solo en la lesión causante.

Sardella y sus colegas descubrieron que los MACCE (episodios cardio y cerebrovasculares adversos graves) (mortalidad cardíaca, muerte, reinfarto, rehospitalización por angina inestable, nueva revascularización y ACV) fueron menos habituales en el grupo sometido a una sesión que en el sometido a varias al cabo de un año (P = .004). No obstante, este hallazgo se vio condicionado por un menor índice de RVD en aquellos pacientes que fueron sometidos a una única PCI en lugar de a varias (P = .01). No se observó diferencia alguna en la mortalidad cardíaca ni en los IM

Resultados Adversos según Estrategia de Revascularización

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; IC: intervalo de confianza.

Las hemorragias tipo 1, tal y como fueron definidas por los criterios establecidos por el Consorcio de Investigación Académica (ARC), se redujeron a la mitad en el grupo sometido a una única PCI (P = .03), no observándose diferencia alguna en la trombosis definitiva del stent.

La ecografía intravascular (IVUS), la OCT (tomografía de coherencia óptica) y la FFR (reserva fraccional de flujo) se dejaron a criterio del operador utilizándose, solo, en el 23.3%, 12.5% y 11.3% de los pacientes, respectivamente, sin diferencia alguna entre las distintas cohortes. La vía de abordaje principal fue el abordaje transradial (84.2%).

Hallazgos ‘Inexplicables’ en la RVD

La “inexplicable” mayor incidencia de la TVR descrita entre pacientes sometidos a varias intervenciones podría, posiblemente, estar provocada por un mayor índice observado de pruebas de esfuerzo a los 6 meses en este grupo (35.36%) que en pacientes sometidos a una única PCI (26.89%), según los autores. Los niveles de troponina T se redujeron, rápidamente, en los pacientes sometidos a una única intervención, aumentando en los sometidos a varias PCI, advierten, algo que podría deberse a tiempos más largos de isquemia

Los tiempos más largos de isquemia miocárdica podrían “deberse a una identificación posiblemente errónea de la lesión causante durante la angiografía coronaria o a la presencia de lesiones causantes múltiples y, consecuentemente, a una resolución incompleta de la isquemia,” aseguran Sardella y sus colegas.

En un editorial acompañante, los Dres. José P. S. Henriques y Bimmer E. Claessen, ambos de la Universidad de Ámsterdam (Países Bajos), aseguran que el índice de RVD en el grupo sometido a varias PCI fue “alto sin precedentes” teniendo en cuenta el índice del 13.5% observado en el ensayo SYNTAX, que utilizó “stents liberadores de paclitaxel obsoletos de 1ª generación” y cuya puntuación media en la Escala Syntax fue de 28 frente a 15 del ensayo SMILE.

Con la incorporación de estos factores al uso mínimo de la FFR y si lo sumamos a la falta de información sobre el tipo de nuevas revascularizaciones y pruebas para la isquemia, los editorialistas aseguran que cuando “interpretemos el SMILE quizá encontremos alguna razón para fruncir el ceño.”

La Revascularización Completa No es Perjudicial

El Dr. Jeffrey A. Breall, de la Universidad de Indiana (Indianapolis, IN), dijo a TCTMD estar de acuerdo con buena parte de lo que se afirma en el editorial, añadiendo que la práctica clínica “ya es otra historia” en EE.UU. comparado con Italia. Mientras el grupo de Sardella prefiere revascularizar completamente a un paciente durante una única hospitalización, incluso en dos momentos distintos, Breall dijo que suele esperar entre 4 y 5 semanas a que el paciente se recupere antes de volver a someterle a una intervención secundaria.

No obstante, “mirándolo desde otro punto de vista,” Breall dijo que la literatura médica indica, ahora, que la revascularización completa debería de ser la práctica estándar, lo cual “tiene todo el sentido desde el punto de vista del gasto.” Así que siempre y cuando el operador reconozca evidencias de isquemia y monitorice la cantidad de contraste utilizado, con frecuencia será la opción razonable, dijo.

SMILE confirma que no es perjudicial “arreglarlo todo en una sola sesión,” explicó Breall, que añadió que el estudio debería de volver a realizarse en una población más extensa. No obstante, aislar a pacientes NSTEMI de pacientes STEMI no es necesario, concluyó. “La única diferencia, en mi opinión, es quizá la inmediatez con la que hay que solucionar el problema la lesión causante.”

---

Fuentes:
1. Sardella G, Lucisano L, Garbo R, et al. Single-staged compared with multi-staged PCI in multivessel NSTEMI patients: the SMILE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67:264-272.
2. Henriques JPS, Claessen BE. A SMILE and a frown: one-stage or multistage PCI in NSTEMI patients with multivessel disease [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2016;67:273-274.

Declaraciones:

• Sardella, Henriques, Claessen y Breall no declararon conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• SMILE: One-Stage PCI Superior for Non-STEMI and Multivessel CAD
• Trials Prompt Interventionalists to Reconsider Complete Revascularization for STEMI
• Best Approach to Multivessel Disease in STEMI an Unresolved Issue