¿Está una Técnica Doble de Imágenes está Más Cerca de Descubrir las Placas Vulnerables?
Una nueva
tecnología de imágenes intravasculares que combina la tomografía de coherencia
óptica (OCT) y la autofluorescencia que trabaja con onda larga cercana al infrarrojo
(NIRAF) utilizada en un único catéter viene a sumarse a la búsqueda de una
forma de identificar de manera fiable las placas ateroscleróticas vulnerables,
tal y como revela un primer estudio en humanos.
Implicaciones Según Gary Mintz, “el avance tecnológico de la OCT-NIRAF es impresionante, las imágenes son impresionantes y el hecho de que es útil a nivel clínico es impresionante,” pero si este abordaje nos acerca más a la identificación y tratamiento de las placas vulnerables todavía está por ver. |
La señal NIRAF fue negativa o baja en placas consideradas de riesgo bajo basándose en la OCT y alta en las placas con características OCT de alto riesgo, incluidos los fibroateromas de casquete fino, las roturas de placa y los fibroateromas asociados a las reestenoisis intra-stent, tal y como aseguran el Dr. Giovanni Ughi (Hospital General de Massachusetts, Boston, MA) y sus colegas.
Las fuentes biológicas de las señales NIRAF altas no terminan de estar claras, pero un estudio previo realizado en cadáveres reveló la existencia de una correlación entre las señales NIRAF y las placas ricas en núcleo necrótico, el Dr. Farouc Jaffer (Hospital General de Massachusetts), uno de los autores principales del estudio, a TCTMD.
“Ésta podría ser una nueva forma de…mejorar nuestra capacidad para detectar placas de alto riesgo y de, potencialmente, mejorar la predicción de los resultados,” dijo Jeffer. Si somos capaces de demostrar que los pacientes con placas ricas en NIRAF corren un mayor riesgo de sufrir futuros episodios, añadió, “esto será sumamente útil en lo que a la mejora del tratamiento dirigido se refiere o para empezar a pensar sobre la prevención de nuevos tratamientos.”
Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 9 de marzo de 2016, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Imaging.
Dos Imágenes en Una
Aunque las OCT intravasculares ofrecen imágenes microestructurales de las arteriales, la información que nos proporciona sobre la composición molecular de la placa es limitada, incluido sobre la presencia del núcleo necrótico. “Esta ambigüedad es problemática ya que muchos estudios han revelado que necesitamos un diagnóstico concluyente de necrosis para distinguir las lesiones más avanzadas y propensas, por lo tanto, a degenerar,” advierten los autores.
Aquí es donde entra la NIRAF, que ofrece información complementaria sobre la composición molecular de las placas. En el presente estudio, los investigadores utilizaron un nuevo dispositivo que combinaba OCT y NIRAF en un único catéter de 2.6-Fr para ver las arterias coronarias de 12 pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) en el Mass General. Esta prueba de imágenes es idéntica a la OCT intravascular que realizamos hoy en día y proporciona datos sincronizados de ambas pruebas. Cualquier centro familiarizado en la realización de OCT podría usar este dispositivo, dijo Jaffer.
Se obtuvo información de buena calidad de 17 arterias sin complicación alguna. La señal NIRAF fue alta en cinco de estas arterias, de baja a moderada en cuatro y negativa en las restantes ocho.
Se observaron fuertes señales NIRAF solo en regiones de placa de alto riesgo, según la OCT, incluidas áreas con placas con contenido lipídico, casquetes fibrosos finos y roturas con trombos. Estas señales también se formaron, solo, en áreas de una alta inflamación rica en macrófagos, aunque no todas las regiones con niveles altos de inflamación arrojaron señales NIRAF altas.
“Aunque nuestros datos permiten hacer una valoración preliminar de la relación que existe entre la señal NIRAF y la morfología y microestructura de la placa, tanto el pequeño tamaño de este estudio como nuestra incapacidad para adquirir especímenes para un análisis avanzado de tejidos evita que podamos llegar a conclusiones definitivas sobre la naturaleza biológica o molecular de la señal NIRAF,” explican los autores.
El Concepto de Placa Vulnerable
Jaffer dijo que los estudios que se realicen en el futuro serán más extensos, incluirán a pacientes más complejos (los 12 pacientes de este estudio tenían todos ellos presentaciones de bajo riesgo con cuadros anginosos clase II/III según el Sistema canadiense de Clasificación) y explorarán si la señal NIRAF mejora nuestro conocimiento de la patofisiologíca y del pronóstico.
El primer paso hacia la posible incorporación de la técnica OCT-NIRAF en la toma de decisiones clínicas rutinaria, dijo, es utilizar esta tecnología en estudios de historia natural como el PROSPECT II y el Estudio de Placa Rica en Lípidos, que estudian ambos una prueba de imágenes combinada que incluye IVUS (ecografía intravascular) y espectroscopia de infarrojo cercano (NIRS).
Si la OCT-NIRAF termina por ofrecer un valor predictivo añadido, “entonces formará parte de nuestro arsenal para ayudarnos en la toma de imágenes intravasculares para entender el pronóstico y el riesgo,” dijo Jaffer.
El concepto de placa vulnerable, que las placas más propensas a romperse y provocar episodios pueden identificarse y, potencialmente, tratarse para evitar malos resultados, sigue siendo controvertido y hasta la fecha ningún estudio ha confirmado que sea posible identificar cuáles son las placas de alto riesgo capaces de desencadenar episodios en un marco temporal relativamente corto, advirtió Jaffer.
“No obstante, la verdad es que no hemos dispuesto de la tecnología para entender, del todo, si podemos hacer una valoración integral de la aorta o las placas para hacer esto,” añadió, apuntando a que, en la actualidad, la IVUS es la única técnica que ofrece datos para poder realizar estudios de la historia natural. “Aunque la IVUS no basta para predecir el riesgo como para cambiar la práctica clínica, no cabe duda de que es posible que a medida que vayamos combinando diferentes tecnologías, y este campo está avanzando hacia técnicas de imágenes multimodales, lo ideal es que en un único catéter, nuestra capacidad de predicción vaya mejorando también.”
Así es que, por el mero hecho de que todavía no se haya podido demostrar el concepto de placa vulnerable, no quiere decirse que este concepto no tenga validez, dijo Jaffer. “Yo abogo, honestamente, por un tratamiento médico agresivo. Hemos de tratar esto como una enfermedad sistémica,” continuó. “No obstante, seguirá habiendo pacientes que a pesar del tratamiento médico óptimo debutarán con enfermedad coronaria progresiva específica de la lesión. Y teniendo en cuenta que algunos de estos episodios pueden ser bastante severos o llevar a la realización de un bypass, no cabe duda de que merece la pena seguir investigando para saber si hay formas de evitar el avance de la enfermedad.”
Queda Mucho Hasta Poder Ver la Luz al Final del Túnel
El Dr. Gary Mintz (Fundación para la Investigación Cardiovascular-CRF, Nueva York, NY) dijo a TCTMD que aunque cree en la existencia de placas vulnerables, sigue siendo escéptico sobre las posibilidades de identificarlas y tratarlas, citando varios obstáculos a este respecto.
Refiriéndose a la doble técnica OCT-NIRAF, dijo “el avance de la tecnología es impresionante, las imágenes son impresionantes y el hecho de que sea usable a nivel clínico es, también, impresionante.”
No obstante, si esta nueva tecnología nos acerca más a la identificación y tratamiento de placas vulnerables todavía está por ver, dijo. “Todavía estamos lejos,” dijo Mintz, que tildó el estudio de prueba de concepto. Las investigaciones que se realicen en el futuro tendrán que determinar si la identificación de placas vulnerables utilizando OCT-NIRAF es correcto y tiene un alto valor predictivo positivo y negativo para la ocurrencia de subsiguientes episodios, dijo. Solo entonces podría diseñarse un estudio terapéutico para valorar la utilidad del tratamiento de estas lesiones.
“¿Nos acerca esto a la identificación de la placa vulnerable?” En teoría, sí. Pero hemos de ser cautos,” dijo Mintz, que añadió que todavía tardaremos varios años en conseguir que ésta u otra tecnología sea de utilidad clínica.
Al ser preguntado si la búsqueda para la identificación y tratamiento de las placas vulnerables merece la pena, Mintz dijo “suelo ser algo escéptico porque me doy cuenta de todos los obstáculos que concurren.”
En especial, dijo, las placas vulnerables pueden cambiar con el paso del tiempo, estabilizándose, curándose o rompiéndose, e incluso cuando se rompen, probablemente las placas no cursan síntomas en la mayoría de los casos, dijo. “Hay una historia natural dinámica tanto en el desarrollo como en la resolución de las placas vulnerables.”
Otro problema es que en la actualidad no hay ningún dispositivo diseñado específicamente como terapia focal para el tratamiento de las placas vulnerables y el mejor abordaje, en cualquier caso, podría ser un fármaco, dijo Mintz.
Y por último, todavía está por demostrar que “ir de pesca en busca de placas vulnerables” y luego tratarlas con terapias focales es mejor que utilizar, solo, fármacos, dijo, advirtiendo que se corre un pequeño riesgo de sufrir complicaciones siempre que se introduce un instrumento en una arteria.
“Por eso soy algo escéptico,” concluyó. “No es que niegue la idea, es que no termino de ver la luz al final del túnel que hará que esto sea un abordaje rutinario en todos los pacientes".
Fuente:
Declaraciones:
- El Hospital General de Massachusetts tiene suscrito una acuerdo de patente con Terumo y Canon Corporations y tres de los autores del estudio tienen derecho a recibir pagos en calidad de derechos de autor como parte de dicho acuerdo.
- Ughi no declaró conflicto de interés alguno.
- Mintz no declaró conflicto alguno con el presente estudio pero sí dijo mantener relaciones con múltiples compañías farmacéuticas que desarrollan tecnologías de imágenes intravasculares.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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