Estudio Revela las Discrepancias en el Reconocimiento y Tratamiento de los Cuadros de STEMI entre Varones y Mujeres

Las mujeres jóvenes que sufren un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) son menos propensas a ser reperfundidas y más propensas a sufrir retrasos en la instauración de su tratamiento que varones de edad similar, según un análisis del estudio VIRGO publicado en el número del pasado 14 de abril en Circulation.

“Nuestras hallazgos subrayan la importancia de centrarnos en intentos por identificar las causas de estos retrasos específicas del género ya que tiempos más cortos de reperfusión equivalen a mejorar la mortalidad,” aseguraron la Dra. Gail D’Onofrio, del Hosiptal Yale-New Haven (New Haven, CT) y sus colegas.

Los investigadores analizaron a 1.465 varones víctimas de un cuadro de STEMI (el 57% varones) de entre 18 y 55 años inscritos en el estudio prospectivo VIRGO en 103 hospitales de EE.UU. entre agosto de 2008 y enero de 2012. Todos los pacientes debutaron directamente en el centro PCI de inscripción o fueron trasladados a las 24 horas.

Cabe destacar que las mujeres fueron más propensas que los varones a debutar con dolor torácico atípico o asintomáticas (del 16% frente al 10%; P = .008) y a acudir a un centro hospitalario más de 6 horas después de cursar síntomas (del 35% frente al 23%; P = .002).

Las Mujeres son la Mitad de Propensas a ser Reperfundidas

Entre los 1.238 pacientes (761 mueres, 477 varones) aptos para ser reperfundidos, solo el 93% fueron reperfundidos, siendo el 90% sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea). Entre el 10% de los pacientes a quienes se les administró tratamiento fibrinolítico, el 94% lo recibieron antes de ser trasladados.

Las mujeres fueron más propensas que los varones a quedar sin tratamiento (del 9% frente al 4%; P = .002). Tras ajustar en función de la edad, estado de traslado, síntomas atípicos y raza las mujeres fueron más del doble de propensas que los varones a no ser reperfundidas (CP-cociente de probabilidades 2.31; IC del 95% 1.32-4.06).

Casi proporciones idénticas (aproximadamente el 26%) de mujeres y hombres fueron sometidos a un ECG más de 10 minutos después de su llegada al hospital, si bien el tiempo medio puerta-balón fue mayor para las mujeres que para los hombres (de 88 frente a 80 minutos; P = .002). Las mujeres fueron, también, más propensas que los hombres a superar los tiempos puerta-balón recomendados por las directrices, siendo, debiéndose esta diferencia a los trasladados (tabla 1).

Tabla 1. Recomendaciones Excedidas en la Ventana: Mujeres frente a Varones

 

En un modelo que solo tuvo en cuenta el género, las mujeres fueron 1.7 veces más propensas que los varones a superar los objetivos de tiempo de reperfusión, sirviendo los factores sociodemográficos, los antecedentes de cardiopatía y los factores de riesgo, solo, para atenuar este nexo (CP 1.61; IC del 95% 1.24-2.08). Incluso con más ajustes por factores clínicos y estado del traslado, el género siguió siendo un factor condicionante a la hora de cumplir con los objetivos de reperfusión.

La mortalidad fue más alta en aquellos pacientes que superaron las directrices recomendadas que en aquellos que no lo hicieron, tanto al cabo de 1 mes (P = .013) como al cabo de 12 meses (P = .036).

Reconociendo Síntomas Atípicos

El estudio ofrece dos nuevos puntos de vista, según los autores. Para empezar, los retrasos en la instauración del tratamiento de reperfusión en el manejo de cuadros de STEMI no solo ocurre en mujeres más mayores sino también en mujeres jóvenes. Y la disparidad en el tratamiento de los cuadros de STEMI sobreviene, con mayor frecuencia, en aquellas mujeres jóvenes que reciben tratamiento fibrinolítico y/o han de ser trasladadas a centros PCI.

Según su diseño, VIRGO pretendió “superar las limitaciones conocidas de la falta de representación femenina en todos los ensayos clínicos” al inscribir a un varón por cada 2 mujeres, según dijo la Dra. Alexandra J. Lansky, MD, de la Facultad de Medicina Yale-New Haven Shoreline (Guilford, CT), a TCTMD en entrevista telefónica. Por eso, “por primera vez, tenemos evidencias directas de lo que sospechábamos…para poder explicar los peores resultado descritos en el pasado en nuestras pacientes que sufren cuadros de IAM.”

Los retrasos podrían deberse a muchos puntos a lo largo del proceso de asistencia sanitaria, según aseguran la Dra. D’Onofrio y sus colegas, incluido:

• La interpretación del ECG por médicos de urgencias
• Las barreras existentes en el proceso de activación
• La obtención de los consentimientos
• La aceptación de los hospitales de referencia
• Duración de la reevaluación en el centro receptor

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Samir B. Pancholy, del Centro Médico Hospitalario Comunitario Mercy (Scranton, PA), dijo que pueden surgir discrepancias incluso antes de todo este proceso.

“Las mujeres suelen creer que cuando sienten que algo no va bien, no se trata de un ataque cardíaco. Tienen que sufrir un dolor inimaginable para que se decidan a llamar al 911,” aseguró, añadiendo que los estudios confirman que los operadores del 911 son menos propensos a identificar una emergencia en llamantes mujeres que en varones. “En cosas como ésta es donde han de empezar los esfuerzos formativos.”

Además, las pacientes más jóvenes suelen ser menos propensas a describir, acertadamente, su sintomatología que las pacientes de mayor edad,” dijo el Dr. Pancholy. “Las pacientes más jóvenes no se toman sus síntomas muy en serio y pueden estar en un modo negacionista o minimizador para salir del centro hospitalario,” dijo. Además, las mujeres más jóvenes son más propensas a tener problemas de abuso de sustancias, lo que puede llegar a ser un obstáculo su capacidad de comunicarse.

Necesitamos Formación a Nivel General

“Formar al personal de Urgencias es clave,” según la Dra. Nanette K. Wenger, del Grady Memorial Hospital (Atlanta, GA), en un editorial que acompaña al estudio. “Los cambios ECG de un cuadro de STEMI no son sutiles y no pasan por alto, pero seguimos teniendo una gran dependencia del personal de Urgencias a la hora de tener un índice alto de sospecha de infarto de miocardio incluso en mujeres jóvenes con síntomas atípicos, a la hora de obtener el ECG y luego trasladar, rápidamente, a la paciente al laboratorio de cateterización cardíaca o de derivarla a un centro especializado en PCI, porque la isquemia miocárdica es letal.”

Los programas comunitarios son también esenciales a la hora de concienciar a la población sobre lo que son síntomas atípicos en mujeres, asegura la Dra. Wegner, citando las campañas Código Rojo para las Mujeres (Go Red for Women) y Verdad Cardíaca (Heart Truth) como un buen par de ejemplos a este respecto.

Utilizando datos del presente estudio, la influencia de las diferencias demográficas entre mujeres jóvenes puede explorarse más en profundidad, sugiere el Dr. Wegner. “Deberíamos de tener la oportunidad de comparar las variables basales, las intervenciones y los resultados entre mujeres de raza negra y mujeres de raza blanca…Teniendo en cuenta la falta de representatividad de  mujeres hispanas y asiáticas, su información no puede extraerse del estudio VIRGO.”

El Dr. Pancholy subrayó que concienciar al estamento médico es también fundamente. “Tenemos que seguir analizando el proceso para ver dónde podemos mejorarlo…En cada nivel de valoración, tenemos que empezar a meternos en la cabeza que estamos tratando con pacientes que no se ajustan al molde de un problema masculino. Tenemos que entender que estamos tratando con mujeres y con minorías.”

Ante todo, sugirió la Dra. Lansky, los médicos y los que trabajan en los servicios médicos de emergencias “han de tener un índice más alto de sospecha en sus diagnósticos diferenciales cuando atienden a mujeres jóvenes…y pensar, inmediatamente, en un ECG y en enzimas cardíacas para descartar esta enfermedad potencialmente fatal o discapacitante.”

 

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Fuentes:
1. D’Onofrio G, Safdar B, Lichtman JH, et al. Sex differences in reperfusion in young patients with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the VIRGO study. Circulation. 2015;131:1324-1332.

2. Wegner NK. Disparities in STEMI management for the young goose and young gander: clinical, organizational, and educational challenges [editorial]. Circulation. 2015;131:1310-1312.

Declaraciones:

• VIRGO esta financiado por una subvención del Instituto Nacional norteamericano del Instituto del Corazón, del Pulmón y la Sangre.
• Los Dres. D’Onofrio, Pancholy y Lansky no declararon conflicto de interés alguno.
• La Dar. Wegner dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Gilead Science, del Instituto Nacional norteamericano del Instituto del Corazón, del Pulmón y la Sangre, Pfizer y de la Sociedad para la Investigación de la Salud de las Mujeres y ser consultor de Amgen, AstraZeneca y Gilead Sciences.

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