Estudios del Mundo Exponen que Preocupan las Hemorragias Gastrointestinales secundarias a los Nuevos Anticoagulantes

Dos estudios poblacionales retrospectivos publicados en Internet el pasado 24 de abril de 2015, previo a su edición impresa en el BMJ están arrojando más luz sobre el riesgo de sufrir hemorragias gastrointestinales asociado a nuevos anticoagulantes. Uno confirmó que las hemorragias fueron más habituales con dabigatran y rivaroxaban que con warfarina en pacientes más ancianos; el segundo estudio no detectó diferencias claras asociadas a la edad entre los nuevos agentes y warfarina.

Para el primer estudio, el Dr. Neena S. Abraham, de la Clínica Mayo (Scottsdale, AZ), y sus colegas analizaron la incidencia de las hemorragias gastrointestinales en 92.816 pacientes del Almacén de Base de Datos Optum Labs, una enorme base de datos que tiene datos de reclamaciones administrativas de pacientes con seguro privado y Medicare Advantage. La cohorte incluyó a pacientes con o sin FA (fibrilación auricular) que rellenaron una prescripción para recibir dabigatran (n = 8.578; Pradaxa; Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (n = 16.253; Xarelto; Janssen Pharmaceuticals) o warfarin (n = 67.985) entre noviembre de 2010 y septiembre de 2013.

El emparejamiento por puntuación de la propensión para el estado de FA y el uso de un nuevo antocoagulante frente a la warfarina resultó en 7.749 y 732 pares equiparados, respectivamente.

El Riesgo Aumenta con la Edad

Los riesgos totales de hemorragias gastrointestinales (punto final primario) secundarios a dabigatran y rivaroxaban fueron similares a los riesgos descritos con warfarina con independencia del estado de FA. No obstante, sí se observó un patrón de mayor riesgo con edad avanzada, como por ejemplo, 76 años, dabigatran y warfarin acarrearon, ambos, riesgos hemorrágicos más altos que warfarina (tabla 1).

 Tabla 1. Riesgo de Hemorragias Gastrointestinales frente a Warfarina: Edad ≥ 76 Años

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

El Dr. Abraham y sus colegas aseguran que se han realizado pocas valoraciones en materia de seguridad, en el mundo real, de la captación rápida de dabigatran y rivaroxaban, en la práctica rutinaria, ya que casi todos los ensayos se han centrado en la población de Medicare.

“Deberíamos de tener cuidado a la hora de prescribir nuevos anticoagulantes orales a personas mayores, sobre todo, a aquellos que tienen más de 75 años de edad,” observan.

No se observa Diferencia alguna entre los Agentes aunque Siguen las Preocupaciones

Para el segundo estudio, investigadores dirigidos por el Dr. Hsien-Yen Chang, de la Facultad de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins (Baltimore, MD), analizaron los datos de 46.163 pacientes con seguro comercial que recibieron una prescripción inicial de dabigatran (n = 4.907), rivaroxaban (n = 1.649) o warfarina (n = 39.607) entre octubre de 2010 y  marzo de 2012.

Los usuarios de dabigatran solían ser más mayores en relación a los usuarios de rivaroxaban o warfarin users (62.0 frente a 57.6 frente a 57.4 años, respectivamente) y solían ser varones (69% frente al 49% frente al 53%, respectivamente).

Según el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, los pacientes a tratamiento con dabigatran arrojaron el índice más alto de todos de hemorragias gastrointestinales y rivaroxaban el más bajo de todos comparado con warfarina (9.01 frente a 3.41 frente a 7.02 por cada 100 personas-años). No obstante, tras ajustar por posibles factores de confusión, el riesgo hemorrágico fue similar entre usuarios de dabigatran y warfarina (CRI-cociente de riesgos instantáneos ajustado 1.21; IC del 95% 0.96-1.53) así como entre usuarios de rivaroxaban y warfarina (CRI ajustado 0.98; IC del 95% 0.36-2.69).

Además, no se observó diferencia alguna en el riesgo ajustado cuando se compararon los fármacos en pacientes por debajo o por encima de 65 años. Entre los usuarios a tratamiento con dabigatran y warfarina <65 años, no obstante, la diferencia tuvo una “importancia fronteriza…, lo cual sugiere un posible mayor riesgo de hemorragias gastrointestinales con dabigatran,” según los autores.

Esto es “importante,” añaden, “dado que varios estudios que han analizado este resultado han identificado dicha relación.”

El Dr. Chang y sus colegas observan que los participantes de su estudio eran relativamente jóvenes (media de edad 57.6 años) comparados con las cohortes de Medicare valoradas en muchos de los ensayos grandes de los nuevos anticoagulantes. Además, aseguran, el mayor riesgo de dabigatran relativo a warfarina “podría depender de la edad y concentrarse en una población muy anciana, una población que no estuvo bien representada en esta muestra de pacientes con seguro comercial.”

Los autores aseguran que sus resultados son similares a un reciente ensayo observacional norteamericano que no reveló diferencia alguna en los índice de hemorragias gastrointestinales del mundo real entre rivaroxaban y warfarin en pacientes con FA no valvular (CRI 1.06; IC del 95% 0.71-1.64). No obstante, a pesar de la sugerencia de un menor riesgo en pacientes más jóvenes asegurados en el presente estudio, los investigadores no “descartan un mayor riesgo superior al 50% con dabigatran y un mayor riesgo de más del doble con rivaroxaban.”

La Influencia que Ejerce la Edad en el Riesgo No está Clara

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Mary S. Vaughan-Sarrazin, del Centro Médico de Veteranos de la Ciudad de Iowa (Iowa City, IA) y Adam J. Rose, del Hospitl de Veteranos Edith Nourse Rogers Memorial (Bedford, MA), aseguran que los estudios “vienen a sumarse a un cuadro complejo de riesgo del mundo real asociado a los nuevos fármacos relativos a la warfarina.”

No obstante, advierten, todavía no está claro, exactamente, cómo aumenta la edad la propensión a sufrir hemorragias gastrointestinales en pacientes a tratamiento con anticoagulantes.

“Necesitamos mejores fórmulas para predecir qué pacientes corren el riesgo más alto de todos de sufrir hemorragias gastrointestinales, sobre todo, durante el tratamiento con nuevos anticoagulantes orales,” concluyen. “La monitorización de las concentraciones de los fármacos en pacientes que toman nuevos agentes, junto a un rango de posibles opciones de dosis, podría ser la clave para optimizar la seguridad y eficacia de estos fármacos en los que estamos poco familiarizados.”

Fuentes:

1. Abraham NS, Singh S, Alexander GC, et al. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study. BMJ. 2015;Epub ahead of print.

2. Chang H-Y, Zhou M, Tang W, et al. Risk of gastrointestinal bleeding associated with oral anticoagulants: population based retrospective cohort study. BMJ. 2015;Epub ahead of print.

3. Vaughan-Sarrazin MS, Rose A. Safety of new oral anticoagulants: we need reliable tools to predict risk of gastrointestinal bleeding [editorial]. BMJ. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El estudio del Dr. Abraham está financiado por el Centro ’s study was funded by the Mayo Clinic Robert D y Patricia E Kern de la Clínica Mayo para la Ciencia de la Asistencia Sanitaria.
• Los Dres. Chang, Abraham, Vaughan-Sarrazin y Rose no declararon conflicto de interés alguno.
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