EVAR Ofrece a los Pacientes una Mayor Seguridad que la Cirugía en Casos de AAA

La reparación de un aneurisma mediante técnicas endovasculares (EVAR) resulta más segura que la reparación de un aneurisma aórtico abdominal (AAA), según aseguran varios indicadores de seguridad del propio paciente, incluida la mortalidad, según un estudio publicado en Internet el pasado 9 de julio de 2014, previo a su edición impresa en JAMA Surgery.

Investigadores dirigidos por el Dr. John Rose, de la Universidad de California, San Diego (San Diego, California), analizaron los datos de 43.385 intervenciones EVAR y 27.561 reparaciones abiertas extraídas de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, entre los años 2003 y 2010. Los indicadores de seguridad de cada paciente se definieron y calcularon atendiendo a las especificaciones de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria.  

Evidencia Sólida de la Ventaja que ofrece la Intervención EVAR  

Se documentaron 4.383 indicadores de seguridad de los pacientes y 3.717 fallecimientos durante el período del estudio. Comparado con la cirugía abierta, se redujo el riesgo de mortalidad así como cualquier indicador de seguridad de los pacientes (tabla 1).  

Tabla 1. Mortalidad e Indicadores de Seguridad del Paciente

Los pacientes sometidos a intervenciones EVAR fueron menos propensos que los sometidos a cirugía abierta a sufrir:

• Fracaso en intervenciones de rescate
• Neumotórax iatrogénico
• Sepsis secundaria al catéter venoso central
• Hemorragias postoperatorias
• Desarreglos metabólicos o fisiológicos postoperatorios
• Insuficiencia respiratoria postoperatoria
• Embolismo pulmonar postoperatorio o trombosis venosa profunda
• Sepsis postoperatoria
• Punción o laceración accidental

No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a úlceras decúbito, fracturas de cadera postoperatoria, deshicencias postoperatoria de heridas o reacciones a transfusiones se refiere. 

La proporción de reparaciones de AAA mediante EVAR aumentó, de manera estable, pasando del 41.1% en 2003 al 75.3% en 2010. El análisis multivariable reveló un descenso, con el paso del tiempo, en la probabilidad de cualquier indicador de seguridad de los pacientes que sobrevino tras la realización de la EVAR comparado con la cirugía abierta (CP-cociente de probabilidades 0.58; IC del 95% 0.51-0.65), así como un descenso en 2010, comparado con 2003, en el las probabilidades ajustadas por el riesgo de cualquier indicador de seguridad de los pacientes (CP 0.63; IC del 95% 0.45-0.87).

Cabe destacar que las probabilidades ajustadas por el riesgo de mortalidad post-EVAR descendieron en 2004, 2007, 2008 y 2010, si bien las probabilidades de mortalidad post-cirugía abierta no cambiaron, ostensiblemente, durante ninguno de los años estudiados. Según los autores del estudio, los factores que hicieron de la EVAR una intervención más segura en unos años y no en otros no están claros.

“Las variaciones observadas en el rendimiento de las intervenciones EVAR podrían deberse a cambios en los patrones de la práctica clínica tales como adaptaciones de los dispositivos EVAR (como, por ejemplo, técnicas percutáneas) o la ampliación de indicaciones a nuevas cohortes de pacientes (como, por ejemplo, casos de emergencia),” advierten. “La adopción de intervenciones como nefrectomías laparoscópicas parciales, nefrectomías laparoscópicas radicales o colectomías laparoscópicas supone el mayor descenso jamás registrado en los indicadores de seguridad de los pacientes tras pasar un ‘momento crítico,’” que se corresponde con una transición tras la cual los operadores que empezaron a realizar estas intervenciones, ahora dominan la técnica, explican.  

Los Resultados Orientados por Paciente son Importantes  

En un comentario solicitado que acompañó al estudio, los Dres. Paul N. Suding, de Lafayette, CO y Lamont D. Paxton, de Oakland, CA, ambos médicos privados, aseguran que el estudio no responde a la cuestión de si las intervenciones EVAR son beneficiosas, a largo plazo, ya que los indicadores de seguridad de los pacientes se evaluaron en un período que duró, solo, 30 días.  

“Además, con la cirugía abierta…la mortalidad fue más alta de lo que cabría anticipar para este abordaje lo cual, probablemente, sugiere que, durante el período del estudio, la cirugía abierta siguió siendo la técnica preferida tanto para intervenciones de emergencia como para pacientes con anatomías desfavorables sometidos a la reparación endovascular de sus aneurismas,” explican.

El Dr. Gary M. Ansel, del Hospital Metodista Riverside (Columbus, OH), dijo a TCTMD en entrevista telefónica, que los indicadores de seguridad de los pacientes ofrecen una valiosa información que tanto médicos como pacientes pueden utilizar durante el proceso de toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir.  

“En ocasiones no sabemos cómo las nuevas tecnologías e intervenciones influyen en poblaciones del mundo real así que esto resulta tranquilizado,” dijo el Dr. Ansel. “Poder disponer de datos de resultados como estos nos da información que no suele estudiarse en los ensayos clínicos. Algunos de estos indicadores de seguridad de los pacientes quizá no sean relevantes, a nivel académico, pero para el paciente son importantísimos. Desde el punto de vista de todo aquello que prolongue la estancia hospitalaria, la administración de ventilación mecánica o bien el propio manejo de las lesiones es importante para el paciente que se somete a dicha intervención.”  

Añadió que el debate es, especialmente, importante a la hora de describir las intervenciones EVAR a los pacientes como una intervención menos invasiva que la cirugía.  

“Es importante tener datos como estos para que el paciente vea que es cierto que sus complicaciones se reducen de manera significativa,” concluyó el Dr. Ansel. “Nos encontramos en un punto [con las intervenciones EVAR] en el que no se trata de si el dispositivo funciona, o no, sino de cómo se adapta dicha intervención a la población general.”

1. Rose J, Evans C, Barleben A. Comparative safety of endovascular aortic aneurysm repair over open repair using patient safety indicators during adoption. JAMA Surg. 2014;Epub ahead of print.

2. Suding PN, Paxton LD. How to use patient safety indicators to monitor vascular surgery technologies [editorial]. JAMA Surg. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

Los Dres. Rose, Suding y Paxton no declararon conflicto de interés alguno.

El Dr. Ansel dijo ser miembro de las juntas asesoras de Cordis/Johnson & Johnson, Medtronic, Trivascular y WL Gore.

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