Cuatro sociedades profesionales cardiovasculares han plasmado cuestiones importantes que rodean el campo de las terapias transcatéter en el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral. El documento, publicado en Internet el pasado 25 de noviembre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, ofrece un marco de trabajo para el debate de los distintos participantes y futuro desarrollo de las directrices orientadas a una adecuada integración de las intervenciones en el cuidado del paciente.

Redactadas por un comité dirigido por el Dr. Patrick T. O’Gara, del Hospital Brigham de Muejres de Boston (Massachusetts) y el Dr. John H. Calhoon, de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas (San Antonio, TX), el comunicado ofrece los puntos de vista en materia de liderazgo del Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana de Cirugía Torácica, la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares y la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS).

“Tanto la TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) como los tratamientos de la regurgitación mitral transcatéter son tecnologías transformadoras que permiten ampliar el tratamiento a poblaciones seleccionadas de pacientes considerados de riesgo prohibitivo de someterse a cirugía abierta,” dijo el Dr. O´Gara en un comunicado de prensa. “Las lecciones aprendidas de la divulgación de la TAVR ayudarán a guiar un proceso similar para integrar estos tratamientos transcatéter de la regurgitación mitral severa en la práctica clínica.”

Además, aseguran los autores, “es imperativo que las sociedades profesionales, la industria, los pagadores y las agencias reguladores trabajen, conjuntamente, para fomentar las investigaciones que sean necesarias y garantizar que la tecnología se hace extensiva de forma racional y responsable, siempre, en los mejores intereses de los pacientes.”

Marcando la Agenda

Los autores identifican un número de cuestiones importantes a tener en cuenta en la preparación de futuras directrices, comunicados de consenso por expertos y requisitos en materia de formación, acreditación de los operadores y políticas institucionales.

Estas son las recomendaciones, a nivel general, que hace el documento:

• Deben de establecerse centros regionales de excelencia de derivación capaces de realizar intervenciones con válvulas cardíacas; centros definidos, en parte, por la competencia y experiencia de cada miembro de un equipo de cardiología multidisciplinar dedicado. Además, la disponibilidad de nuevos dispositivos así como el reembolso por la aplicación de estos debería de limitarse a aquellos centros que cumplan los criterios a nivel nacional.
• Todos los pacientes derivados para considerar la viabilidad de un tratamiento transcatéter deben de seguir la misma evaluación y vías de tratamiento a fin de fomentar la consistencia, reducir la variabilidad y posibilitar una declaración más uniforme de los resultados. Deben de diseñarse protocolos específicos para la valoración pre, intra y post operatoria de pacientes durante los cuales el tratamiento debe de instaurarse dejando claro el papel que juega cada miembro del equipo de cardiología. Además, debe de establecerse un proceso colaborativo para la toma de decisiones compartida con los propios pacienes.
• Todos los centros de derivación deben de participar en el registro, en curso, ACC/STS TVT, que permita establecer un estándar de calidad, la obtención de un análisis de costes y resultados así como una investigación comparativa de la efectividad.
• Deben de establecerse criterios de formación y acreditación de los operadores por parte de sociedades profesionales y no de patrocinadores comerciales. Los autores reconocen que hay varios desafíos que rodean a este objetivo, incluido obtener el número mínimo de casos requeridos, un adecuado equilibrio entre simulación y/o una amplia experiencia en laboratorio con animales, el limitado número de centros en los que se realizan intervenciones mitrales así como el limitado número de mentores experimentados disponibles.
• Las directrices en materia de intervenciones transcatéter de la válvula mitral deben de consolidarse y desarrollarse.

Paradigma Aórtico con Algunas Diferencias

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL), dijo que el comunicado emitido por las sociedades era muy general. “Lo que todos estamos buscando son los detalles,” dijo, añadiendo que “el próximo documento importante será el informe de credenciales, que está, ya, en marcha.”

Por regla general, este intento por divulgar y hacer extensivas las intervenciones mitrales se basa, deliberadamente, en el paradigma de la experiencia aórtica en Estados Unidos, observó el Dr. Feldman, aunque con alguna diferencia importante en los detalles. Quizá la más importante, dijo, es que la cirugía para el tipo de pacientes en quienes se implanta MitraClip (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) es mucho menos común de lo que lo es la cirugía de la estenosis aórtica.

“Así que aunque se precisa haber realizado, el año anterior, 50 sustituciones quirúrgicas de la válvula aórtica para poder darle a un centro la categoría de centro TAVR (sin experiencia anterior en TAVR), para los centros que realizan intervenciones mitrales esta cifra tendrá que ser muy distinta,” comentó el Dr. Feldman, que añadió que espera que, aún así, los requisitos permitan un número adecuado de centros. “Parece que, hasta la fecha, ha funcionado muy bien con la TAVR…y, esperamos, que funcione igual de bien con los centros que realizan intervenciones mitrales cuando veamos el documento sobre acreditaciones, dijo.

El Dr. Feldman añadió que el papel que juega el equipo de cardiología podría ser, incluso, más importante en el campo mitral que en el aórtico. Aunque el manejo de los pacientes sigue siendo igual de complicado con ambas intervenciones, dijo, con la patología aórtica, la toma de decisiones suele ser más directa en lo que al tratamiento se refiere. “Con la regurgitación mitral, hay muchos pacientes que están en lo que denominamos ‘zonas grises’, razón por la cual las decisiones suelen ser más consensuadas que directas y condicionadas, por tanto, por el propio protocolo,” explicó.

Todavía está por ver si marcar el ritmo con criterios específicos para centros y operadores terminará por generar discrepancias, explicó el Dr. Feldman. “Cuando la TAVR empezó a utilizarse, preocupaba mucho que los requisitos fueran demasiado inclusivos o demasiado restrictivos, y dependía, en buena medida, de con quién hablaras…no me cabe duda de que debatiremos estas intervenciones mitrales y veremos si las discrepancias se mantienen, o si vamos alcanzando cierto consenso con el paso del tiempo.”

O’Gara, PT, Calhoon JH, Moon MR, Tommaso CL. Transcatheter therapies for mitral regurgitation: A professional society overview from the American College of Cardiology, American Association for Thoracic Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Foundation, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. O’Gara y Calhoon no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Feldman dijo haber sido investigador y consulto de Abbott Vascular, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.

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